prashetyaquality.com- email : info@prashetyaquality.com ; prashetyaquality@yahoo.co.id - facebook.com/training.

k3

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA PEMBINAAN SERTIFIKASI / TRAINING
PT.PRASHETYA QUALITY JAKARTA
Jl. Bambu Apus Raya No. 44B, RT 001 RW 03 Kecamatan Cipayung, Kelurahan Bambu Apus, Jakarta Timur, 13890
Telp : 02184302017 Fax : 021 2906 2747

PILIHAN PROGRAM PEMBINAAN/SERTIFIKASI

DIISI DENGAN TANDA " X " ( SILAKAN MENANDAI PROGRAM YANG DIIKUTI )

AHLI K3 UMUM
AHLI MADYA K3 KONSTRUKSI
AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI
AHLI K3 GEDUNG
KOORDINATOR K3 MIGAS
PELAKSANA K3 MIGAS
SUPERVISOR SCAFFOLDING
TEKNISI SCAFFOLDING
AHLI K3 LISTRIK
TEKNISI K3 LISTRIK
TEKNISI K3 RUANG TERBATAS WORKSHOP K3 KONSTRUKSI PESAWAT ANGKAT ANGKUT
TEKNISI BEKERJA DI KETINGGIAN LEVEL 2 WORKSHOP K3 PERANCAH RIGGER
TEKNISI K3 DETEKSI GAS PENYUSUNAN DOC.OHSAS 18001, PERMEN 5/96 PETUGAS PENGENDALI GAS
INTRODUCTION ISO 14001-2004 INTERNAL AUDIT ( OHSAS,SMK3 5/96) DRILLING ( BOR )
INTERNAL AUDIT (ISO 14000) EMERGENCY RESPON PLAN PERAWATAN SUMUR
PENYUSUNAN DOCUMAN ( ISO 14000) INTRODUCTION OHSAS 18001:2007 / SMK3 5/96 OPERASI PRODUKSI OBSHORE
FIRE SAFETY TINGKAT A FIRST AID WELL CONTROL
FIRE SAFETY TINGKAT B INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN K3 OPERATOR BOILER
FIRE SAFETY TINGKAT C AHLI K3 KIMIA SEA SURVIVAL
FIRE SAFETY TINGKAT D TEKNISI K3 KIMIA K3 PERKEBUNAN
DATA PRIBADI PESERTA

1 Nama Lengkap Sesuai KTP/Ijazah :

2 Tempat Lahir :

3 Tgl/Bln/Tahun Lahir : / /

4 Jenis Kelamin : L/P

5 Perusahaan / Instansi :

6 Alamat Perusahaan / Instansi

a. Jalan :

b. Kota / Kab :

c. Provinsi :

d. Telepon kantor :

e. HP :

f. Email Perusahaan :

g. Email Pribadi :

h. Kode Pos :

7 Pendidikan Terakhir :

8 Jabatan di perusahaan

9 Pengalaman Kerja a. Tahun : sd

Perusahaan :

Jabatan/Posisi :

b. Tahun : sd

Perusahaan :

Jabatan/Posisi :

c. Tahun : sd

Perusahaan :

Jabatan/Posisi :

* Isilah Formulir dengan benar dan huruf capital yang jelas

* Kesalahan penulisan pada sertifikat /sio/SKP dikarenakan kesalahan penulisan di formulir bukan tanggung jawab penyelenggara
* Pada hari pertama pelatihan harap memenuhi syarat-syarat berikut:
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Pas Foto 4x6 dan 2x3 berwarna masing-masing 3 lembar
Yang Mendaftarkan ,