FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Khairul Umri, S.KM 1 Nama Purna Nitri, Amd.Keb
2 NIP 196611191987031001 2 NIP 198202152008012006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Taba Lagan 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Puskesmas Taba Lagan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.003 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan Anamnesa Pada Pasien kasus Fisiologi Tanpa Masalah Kebidanan 0.003 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan Anamnesa Pada Pasien kasus Patologis Kebidanan 0.005 0.075 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien Pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Kebidanan 0.002 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien Pada Kasus Patologis Kebidanan 0.006 0.09 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Melakukan Pemeriksaan Gol. Darah 0.002 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Membuat Diagnosa Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.001 0.336 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Melakukan Kolaborasi Kasus Fisiologis Bermasalah Kebidanan 0.003 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan Persiapan Alat Dan Obat Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melakukan KIE Pada Pasien Secara Kelompok 0.004 1.344 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Melakukan Konseling Pada Pasien Patologis Kebidanan 0.006 0.09 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
13 Melakukan Rujukan Pada Pasien Fisiologis Kebidanan 0.03 0.18 6 Kegiatan 100 12 Bulan -
14 Melakukan Rujukan Pada Pasien Patologis Kebidanan 0.1 1.5 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Pasien Kasus Patologis 0.008 0.12 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
16 Melakukan Dokumentasi Pada Pasien Kasus Fisiologis Kebidanan Tanpa Masalah 0.008 2.688 336 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Melakukan Dokumentasi Pada Pasien Kasus Patologis Kebidanan Bermasalah 0.008 0.12 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
18 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Pasien Fisiologis Tanpa Masalah Kebidanan 0.06 0.9 15 Kegiatan 100 12 Bulan -
 19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Keluarga 0.005 1 200 Kegiatan 100 12 Bulan -
20 Melakukan Pembinaan Pada Posyandu Dan Dasa Wisma 0.02 0.48 24 Kegiatan 100 12 Bulan -
Unsur Penunjang
21 Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/ Nasional Sebagai Peserta 1 1 1 Kegiatan 100 12 Bulan -
22 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Tingkat Propinsi/Kota Sebagai Anggota Aktif 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 16.385

Taba Lagan, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Khairul Umri, S.KM Purna Nitri, Amd.Keb

NIP. 196611191987031001 NIP. 198202152008012006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.996 332 Kegiatan 82 12 Bulan - 256.81 85.60

2 Melaksanakan Anamnesa Pada Pasien kasus Fisiologi Tanpa Masalah Kebidanan 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.996 332 Kegiatan 80 12 Bulan - 254.81 84.94

3 Melaksanakan Anamnesa Pada Pasien kasus Patologis Kebidanan 0.075 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.07 14 Kegiatan 85 12 Bulan - 254.33 84.78

4 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien Pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Kebidanan 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.664 332 Kegiatan 81 12 Bulan - 255.81 85.27

5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik Pasien Pada Kasus Patologis Kebidanan 0.09 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.084 14 Kegiatan 80 12 Bulan - 249.33 83.11

6 Melakukan Pemeriksaan Gol. Darah 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.664 332 Kegiatan 82 12 Bulan - 256.81 85.60

7 Membuat Diagnosa Kebidanan Pada Kasus Fisiologis Bermasalah 0.336 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.332 332 Kegiatan 80 12 Bulan - 254.81 84.94

8 Melakukan Kolaborasi Kasus Fisiologis Bermasalah Kebidanan 1.008 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.996 332 Kegiatan 81 12 Bulan - 255.81 85.27

9 Melakukan Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.664 332 Kegiatan 82 12 Bulan - 256.81 85.60

10 Melakukan Persiapan Alat Dan Obat Pada Pasien Kasus Fisiologis Bermasalah 0.672 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.664 332 Kegiatan 82 12 Bulan - 256.81 85.60

11 Melakukan KIE Pada Pasien Secara Kelompok 1.344 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.328 332 Kegiatan 78 12 Bulan - 252.81 84.27

12 Melakukan Konseling Pada Pasien Patologis Kebidanan 0.09 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.084 14 Kegiatan 81 12 Bulan - 250.33 83.44

13 Melakukan Rujukan Pada Pasien Fisiologis Kebidanan 0.18 6 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.15 5 Kegiatan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

14 Melakukan Rujukan Pada Pasien Patologis Kebidanan 1.5 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.4 14 Kegiatan 82 12 Bulan - 251.33 83.78

15 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Pasien Kasus Patologis 0.12 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.112 14 Kegiatan 84 12 Bulan - 253.33 84.44

16 Melakukan Dokumentasi Pada Pasien Kasus Fisiologis Kebidanan Tanpa Masalah 2.688 336 Kegiatan 100 12 Bulan - 2.656 332 Kegiatan 80 12 Bulan - 254.81 84.94

17 Melakukan Dokumentasi Pada Pasien Kasus Patologis Kebidanan Bermasalah 0.12 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.112 14 Kegiatan 83 12 Bulan - 252.33 84.11

18 Melaksanakan Evaluasi Asuhan Kebidanan Pada Pasien Fisiologis Tanpa Masalah Kebidanan 0.9 15 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.84 14 Kegiatan 82 12 Bulan - 251.33 83.78

19 Melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Keluarga 1 200 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.97 194 Kegiatan 80 12 Bulan - 253.00 84.33
20 Melakukan Pembinaan Pada Posyandu Dan Dasa Wisma 0.48 24 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.48 24 Kegiatan 83 12 Bulan - 259.00 86.33

Unsur Penunjang

21 Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/ Nasional Sebagai Peserta 1 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 1 1 Kegiatan 85 12 Bulan - 261.00 87.00

22 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Tingkat Propinsi/Kota Sebagai Anggota Aktif 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 85 12 Bulan - 261.00 87.00

Jumlah Angka Kredit 16.385 16 254.17 84.72

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

84.72
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Taba Lagan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Khairul Umri, S.KM

NIP. 196611191987031001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
84.72 x 60% 50.83 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 410 Tanggal, .

8. Nilai rata rata 82.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

83.63
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. BENGKULU TENGAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI

a. Nama Purna Nitri, Amd.Keb

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2014 b. NIP 198202152008012006

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III.a

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan Puskesmas Taba Lagan

Khairul Umri, S.KM e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
NIP. 196611191987031001 2. PEJABAT PENILAI

10 DITERIMA TANGGAL,02 JANUARI 2015 a. Nama Khairul Umri, S.KM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 196611191987031001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / III.d

Purna Nitri, Amd.Keb d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Taba Lagan

NIP. 198202152008012006 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah

11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama I PUTU SURA ARTIKA, S. KM. MM.
b. NIP 196004061983031025

I PUTU SURA ARTIKA, S. KM. MM. c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 196208031985121002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bengkulu Tengah
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Bengkulu Tengah
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

Nama Pegawai : Purna Nitri, Amd.Keb

NIP. : 198202152008012006
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda/ III.a

Bidan Pelaksana Lanjutan Puskesmas Taba Lagan

Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BENGKULU TENGAH
TAHUN 2014
mas Taba Lagan

gkulu Tengah
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Purna Nitri, Amd.Keb

NIP. : 198202152008012006

Nama/NIP. Dan Paraf

No. Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1. 02 Januari s/d. 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014 84.72 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 91.00 (Baik)
Integritas = 80.00 (Baik) Kepala Puskesmas Taba Lagan
Komitmen = 79.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)
Kepemimpinan = - Khairul Umri, S.KM
Jumlah = 410 NIP. 196611191987031001
Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)