FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Lesti Apriani 1 Nama Rosita Eriwati, A. Md. Kep.
2 NIP 197804082006042028 2 NIP 198605212010012013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I/ II.d
4 Jabatan Kepala Puskesmas UPTD Sidomulyo 4 Jabatan Perawat Pelaksana UPTD Puskesmas Sidomulyo
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bengkulu 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada Individu 0.002 1.84 920 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Pada Individu 0.001 0.92 920 Rumusan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan Sederhana Pada Individu 0.001 2.76 2760 Rencana 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.001 0.92 920 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.001 0.92 920 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.002 0.4 200 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV 0.003 0.003 1 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.001 0.04 40 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melakukan Penyuluhan Kepada Individu 0.001 0.92 920 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 0.003 0.21 70 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan Tugas Anestesi Operasi Kecil 0.002 0.04 20 Tindakan 100 12 Bulan -
12 Melaksanakan Tugas Instrumentator/ asistensi Pada Operasi Kecil 0.002 0.02 10 Tindakan 100 12 Bulan -
13 Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 0.04 40 Kegiatan 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu 0.001 0.92 920 Kegiatan 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan Tugas Mengamati Penyakit/ Wabah di Lapangan 0.25 1 4 Kegiatan 100 12 Bulan -
 16 Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/ Wabah Tertentu Dengan Menjadi Anggota Tim 0.25 1 4 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Prop/Kota/Kab. Sebagai Anggota Aktif 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 Bulan -
18 Membimbing Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Praktek 0.014 0.98 70 Tiap Orang/Jam 100 12 Bulan -
19 Menilai Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Praktek 0.014 0.98 70 Tiap Orang/Jam 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 14.263

Bengkulu, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Lesti Apriani Rosita Eriwati, A. Md. Kep.

NIP. 197804082006042028 NIP. 198605212010012013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada

1 Individu 1.84 920 Laporan 100 12 Bulan - 1.83 915 Laporan 82 12 Bulan - 257.46 85.82

Melaksanakan analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan

2 Pada Individu 0.92 920 Rumusan 100 12 Bulan - 0.915 915 Rumusan 80 12 Bulan - 255.46 85.15

Merencanakan tindakan keperawatan Sederhana Pada Individu

3 2.76 2760 Rencana 100 12 Bulan - 2.75 2750 Rencana 79 12 Bulan - 254.64 84.88

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

4 0.92 920 Tindakan 100 12 Bulan - 0.915 915 Tindakan 80 12 Bulan - 255.46 85.15

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

5 0.92 920 Tindakan 100 12 Bulan - 0.915 915 Tindakan 80 12 Bulan - 255.46 85.15

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III

6 0.4 200 Tindakan 100 12 Bulan - 0.372 186 Tindakan 79 12 Bulan - 248.00 82.67

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV

7 0.003 1 Tindakan 100 12 Bulan - 0.003 1 Tindakan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I

8 0.04 40 Tindakan 100 12 Bulan - 0.04 40 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan Penyuluhan Kepada Individu

9 0.92 920 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.915 915 Kegiatan 80 12 Bulan - 255.46 85.15

Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga

10 0.21 70 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.21 70 Kegiatan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Melaksanakan Tugas Anestesi Operasi Kecil

11 0.04 20 Tindakan 100 12 Bulan - 0.04 20 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melaksanakan Tugas Instrumentator/ asistensi Pada Operasi Kecil

12 0.02 10 Tindakan 100 12 Bulan - 0.02 10 Tindakan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Melaksanakan Tugas Limpah

13 0.04 40 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.035 35 Kegiatan 80 12 Bulan - 243.50 81.17

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu

14 0.92 920 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.915 915 Kegiatan 79 12 Bulan - 254.46 84.82

Melaksanakan Tugas Mengamati Penyakit/ Wabah di Lapangan

15 1 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.75 3 Kegiatan 79 12 Bulan - 230.00 76.67

Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/ Wabah Tertentu Dengan Menjadi

16 Anggota Tim 1 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.75 3 Kegiatan 79 12 Bulan - 230.00 76.67

Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Prop/Kota/Kab. Sebagai

17 Anggota Aktif 0.35 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.35 1 Tahun 79 12 Bulan - 255.00 85.00

Membimbing Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Tiap Tiap
18 Praktek 0.98 70
Orang/Jam
100 12 Bulan - 0.84 60
Orang/Jam
80 12 Bulan - 241.71 80.57

Menilai Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Praktek Tiap Tiap
19 0.98 70
Orang/Jam
100 12 Bulan - 0.84 60
Orang/Jam
80 12 Bulan - 241.71 80.57
 Jumlah Angka Kredit 14.263 13.405 4755.31 1585.10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Program JSPS, PTM dan Perkesmas (P2PL)

1
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

84.43
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bengkulu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Lesti Apriani

NIP. 197804082006042028
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BENGKULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a Rosita Eriwati, A. Md. Kep.

b. N I P 198605212010012013

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I/ II.d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana UPTD Puskesmas Sidomulyo

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Lesti Apriani

b. N I P 197804082006042028

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/ III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas UPTD Sidomulyo

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. Askan Suhadi, M.Kes

b. N I P 196208031985121002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV.a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Lesti Apriani 1
2 NIP 19780408 200604 2 028 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas UPTD Sidomulyo 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bengkulu 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada Individu 0.0006 0.258
2 Melaksanakan analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Pada Individu 0.0006 0.0156
3 Merencanakan tindakan keperawatan Sederhana Pada Individu 0.0006 0.063
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.0006 0.6816
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.0006 0.252
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.0006 0.258
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV 0.0006 0.0156
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.0006 0.063
9 Melakukan Penyuluhan Kepada Individu 0.0006 0.6816
10 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 0.0006 0.252
11 Melaksanakan Tugas Anestesi Operasi Kecil 0.0006 0.2454
12 Melaksanakan Tugas Anestesi Operasi Sedang 0.0006 0.0516
13 Melaksanakan Tugas Instrumentator/ asistensi Pada Operasi Kecil 0.0006 0.0492
14 Melaksanakan Tugas Instrumentator/ asistensi Pada Operasi Sedang 0.0006 0.0522
15 Melaksanakan Tugas Limpah 0.0006 0.258
16 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu 0.0006 0.0156
17 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/ Wabah di Lapangan 0.0006 0.0156
18 Membantu Dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahrag, dll) 0.0006 0.252
19 Melaksanakan Tugas Mengamati Penyakit/ Wabah di Lapangan 0.0006 0.6816
20 Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/ Wabah Tertentu Dengan Menjadi Anggota Tim 0.0003 0.129
21 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Prop/Kota/Kab. Sebagai Anggota Aktif 0.0003 0.0078
22 Mengikuti Seminar/Lokakarya Internasional/ NasionalSebagai Peserta 0.0006 0.1104
23 Membimbing Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Praktek 0.0003 0.129
24 Menilai Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan Kesehatan di Lahan Praktek 0.002 0.86
Jumlah Angka Kredit 5.3978

Pejabat Penilai,

dr. Lesti Apriani

NIP. 19780408 200604 2 028

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bah
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan
di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
N KERJA
SIPIL*
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Rosita Eriwati, A. Md. Kep.
NIP 1986021 201001 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II/c
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
TARGET
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
430 Kegiatan 100 12 Bulan -
26 Kegiatan 100 12 Bulan -
105 Kegiatan 100 12 Bulan -
1136 Kegiatan 100 12 Bulan -
420 Kegiatan 100 12 Bulan -
430 Kegiatan 100 12 Bulan -
26 Kegiatan 100 12 Bulan -
105 Kegiatan 100 12 Bulan -
1136 Kegiatan 100 12 Bulan -
420 Kegiatan 100 12 Bulan -
409 Kegiatan 100 12 Bulan -
86 Kegiatan 100 12 Bulan -
82 Kegiatan 100 12 Bulan -
87 Kegiatan 100 12 Bulan -
430 Kegiatan 100 12 Bulan -
26 Kegiatan 100 12 Bulan -
26 Kegiatan 100 12 Bulan -
420 Kegiatan 100 12 Bulan -
1136 Kegiatan 100 12 Bulan -
430 Kegiatan 100 12 Bulan -
26 Kegiatan 100 12 Bulan -
184 Kegiatan 100 12 Bulan -
430 Kegiatan 100 12 Bulan -
430 Kegiatan 100 12 Bulan -

Bengkulu, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rosita Eriwati, A. Md. Kep.

NIP. 19860914 201001 2 005
N WILAYAH III.A
ntrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
gendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa