DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DIBAWAH ANASTESI LOKAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Tgl Lahir : Umur L/P
Pekerjaan : No KTP/Identitas :
Alamat :

Telp
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan kedokteran terhadap :
Nama Pasien : L/P
Tgl Lahir : Umur Th
Alamat :

Nomor Rekam Medis :

Hubungan dengan pasien :
Pasien Sendiri Suami Istri Ayah Ibu Lain-lain

Saya.telah menerima penjelasan Dan informasi tentang tindakan kedokteran gigi meliputi
diagnosis, tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko, dan
komplikasi yang akan timbul serta prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya
perkiraan biaya pengobatan.

Atas PERSETUJUAN / PENOLAKAN saya terhadap tindakan kedokteran ini jika terjadi
sesuatu hal yang tidak diharapkan pada pasien saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit
termasuk dokter petugas kesehatan.
Palembang,
Yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2 Dokter Pelaksana Tindakan

(..) () (..) ()
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FORMULIR PENANDAAN TEPAT LOKASI BEDAH MULUT

JENIS TINDAKAN.
Nama : No RM :
Tanggal Lahir:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Palembang, tanggal 20 , pukul . WIB
Yang menyatakan Dokter Saksi
Pasien/Keluarga

(..) () (..)
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FORMULIR EDUKASI Nama :
TERINTEGRASI Tgl lahir :
(diisi oleh dokter) No RM :
Agama :
Pendidikan :
(1) (4) (5/6)
Penerima Edukasi : 1 = Lisan Jenis edukasi meliputi :
P = Pasien 2 = Tulisan 1 = Diagnosis
K = Keluarga 3 = Visual 2 = Tanda, gejala & penyebab
L = Lain-lain 4 = Demostrasi penyakit
(2) (7) 3 = Rencana Tindakan Medis
1 = Emosional & Motivasi Evaluasi respon: 4 = Hasilyang diharapkan
2 =Fisik&Kognitif 1= Mengerti 5 = Alternatif Tindakan Lain
3 = Kesediaan menerima 2 = Mengerti, 6 = Resiko Tindakan
edukasi (siap/raeu/tidak siap) mengulang 7 = Resiko bila tidak dilakukan
3 = Mengerti, tindakan
(3) mengulang 8 = Komplikasiyang mungkin terjadi
Bahasa: mendemonstrasikan 9 = Prognosis
1 = lndonesia 4 = Tidak mengerti 10 = Lain-Lain ( cara penggunaan obat,
2 = Asing/Daerah cara sikat gigi, instruksi post
3 = Isyarat tindakan medis)
(1) (2) (3) (4) (5) (4) (7) Nama & Tanda Tangan

ISI EDUKASI KESEHATAN Pemberi Penerima

Penerima Edukasi

Evaluasi Respon edukasi / Edukasi

DPJP
Jenis Edukasi
Tanggal/Jam

Hambatan

Bahasa

Metode