1

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN

(TKP)
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Kepemimpinan didalam sebuah rumah :
o Pimpinan Badan Pengelola (Governing Leaders)
o Badan Pengelola = Governing Board, adalah badan yang mewakili pemilik, dengan
berbagai istilah : Dewan Pengawas ( Board of Directots/BOD), Steering Committee,
Badan Direksi.
Setiap rumah sakit harus meng-identifikasi orang-orang yang duduk dalam kepemimpinan.
Menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi, menggunakan sumber
daya yang efisien, yaitu menggunakan sumber daya yang ada tidak perlu harus menambah;
dan secara efektif yaitu mempunyai tanggung jawab dan kewenangan/otoritas.
Secara kolektif maupun perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi peraturan
perundangan-undangan serta bertanggung jawab memenuhi tanggun jawab rumah sakit
terhadap populasi pasien yang dilayani.
Leadership /kepemimpinan , efektif membantu mengatasi hambatan yang dirasakan dan
masalah komunikasi antara unit kerja serta pelayanan di rumah sakit. Mengintegrasikan
semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan di seluruh rumah sakit.

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

TPK.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan) pengelola digambarkan di dalam peraturan

internal (bylaws), kebijakan dan prosedur atau dokumen seruapa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan. TKP.1.

BADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT.

Mempunyai tanggung jawab untuk mengawasi operasional rumah sakit dan
Bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya
atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan.
Tanggung jawab dan akutabilitas badan pengelola diuraikan didalam Internal Bylaws
yang disusunnya meliputi uraian tugas dan kinerja para manajer rumah sakit, agar
dapat dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit.
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) ditampilkan dan digambarkan dalam bagan
rumah sakit atau dalam bentuk dokumen lain dengan menunjukkan garis-garis kewenangan
dan akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan atau
nama.
 2

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA. ( TKP.1.1 sd 1.5 )

1. Memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkan kepada
masyarakat.
Pimpinan rumah sakit mengajukan persetujuan atas misi rumah sakit kepada badan
Pengelola.
Pimpinan rumah sakit menjamin akan melakukan review berkala misi rumah sakit
kepada Badan Pengolola .
Misi rumah sakit diumumkan kepada masyarakat umum.
2. Memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah
sakit.
BP memberikan persetujuan atas rencana strategic dan rencana manajemen, berikut
kebijakan dan prosedur operasional.
Bila BP dalam memberikan kewenangan persetujuan didelegasikan , harus
dijabarkan dalam kebijakan BP dan prosedurnya.
BP memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program pendidikan para
professional kesehatan serta penelitian.
Memberikan pengawasan terhadap mutu program.
3. Memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran belanja dan alokasi
sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ( menjalankan ) rumah sakit.
o BP memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah
sakit.
o BP mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit.
4. Menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit.
o BP menetapkan manajer senior rumah sakit.
o BP mengevaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit.
o Evaluasi dilakansanakan minimal 1 tahun sekali.
5. Memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu keselamatan pasien
serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien.
o BP memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien.
o BP secara teratur menerima dan menindak lanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien.
 3

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT
TKP.2

Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit
dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlalu.

Kepemimpinan
adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama maupun individual bagi
rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang

Tugas Manajer Senior/Direktur rumah sakit :

Bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Meliputi bidang-
bidang :
- pengadaan dan inventarisasi (inventory);
- perbekalan (supplies) penting;
- pemeliharaan fasilitas fisik;
- manajemen keuangan dan lain-lain.

Manajer senior/Direktur bekerja sama dengan manajer lain di rumah sakit bekerja sama
menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur pelayanan klinis yang
terkait dengan misi tersebut.
Manajer senior/Direktur setelah mendapat pesetujuan olah badan Pengelola bertanggung
jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan dipatuhi
oleh semua staf.

Kewajiban Manajer Senior / Direktur :

1. Patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
2. Respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator
3. Berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya manusia,
sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.

Tanggung jawab Manajer Senior / Direktur :

1. Pendidikan dan pengalaman kerja manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
jabatan.
2. Mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan.
3. Membuat rekomendasi kebijakan-kebijakan kepada Badan Pengelola.
4. Patuh dan menjamin kepatuhan para staf terhadap kebijakan yang telah disetujui.
5. Patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
6. Menanggapi / merespons setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator.
 4

PENENTUAN MISI RUMAH SAKIT-RENCANA DAN KEBIJAKAN

MISI
TKP.3

Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut

Hirarki kepemimpnan rumah sakit.

Badan Pengelola menetapkan Manajer Senior atau Direktur Rumah sakit.
Manajer Senior atau Direktur menetapkan manajer-manajer lain yang kemudian disebut
sebagai Pimpinan Rumah Sakit.
Para pimpinan rumah yang menduduki jabatan formal misalnya :
- Direktur Medis.
- Direktur Keparawatan
- Direktur Keuangan
- Direktur Umum dll.
Pimpinan rumah sakit yang menduduki jabatan secara formal ditetapkan berdasarkan
kriteria2 yang telah ditetapkan sebelumnya : kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka
kepada rumah sakit.
Para pimpinan rumah sakit dilibatkan secara kolektif menetukan misi rumah sakit; dan
bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapka berbagai kebijakan dan
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi.
Kerangka Misi oleh pemilik rumah sakit atau lembaga diluar rumah sakit.

PENGEMBANGAN PELAYANAN RUMAH SAKIT DAPAT BERASAL DARI

:
I. Para pimpinan rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi
lain merencanakan pelayanan untuk kebutuhan masyarakat. TKP.3.1.

1. Pelayanan rumah sakit berkembang melalui pengamatan dari demografi, komunitas

masyarakat dan kebutuhan pasien sendiri.
2. Sehingga organisasi rumah sakit , dapat melibatkan masyarakat dalam pernecanaan startegik
oprasionalnya dengan cara minta pendapat /masukan dari individu atau kelompok
masyarakat.
3. Rumah sakit sewaktu-waktu perlu bertemu dan merencanakan pelayanan kesehatan seperti :
keikut sertaan BPJS, pengembangan poliklinik, pelayanan ambulans dsb.

II. Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. TKP.3.2.
 5

RENCANA ASUHAN & PELAYANAN SIFATNYA MASIH UJI COBA

1. Asuhan & Pelayanan klinis yang rencanakan dan dirancang untuk menjawab
kebutuhan populasi masyarakat harus dijabarkan. Sesuai dengan misi rumah sakit.
2. Pimpinan berbagai unt /depertemen dan pelayanan klinis , menetapkan pelayanan
yang direncanakan , dan mengkaji tentang diagnostic, terapeutik, rehablitatif,
sedangkan pimpinan non klinis mengisi dengan memberikan dukungan operasional
yang dibutuhkan.
3. Pelayanan yang dirancang tersebut harus menggambarkan bagian startegik rumah
sakit( sesuai misi ) sifatnya masih eksperimental (uji coba ) baik teknologi
eksperimental atau menggunakan bahan /peralatan ekperimental, harus ada proses
kajiannya sebelum eksperimen tersebut digunakan dalam asuhan pasien.
4. Pelayanan yang sifatnya masih eksperimental , harus berdasarkan keputusan rumah
sakit dan perlu persetejuan khusus dari pasien.

III. Peralatan, perbekalan (supplies) , dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwewenang. TKP.3.2.1

FUNGSI PERALATAN YANG DIGUNAKAN DIJAMIN BERISIKO KECIL

Kontrak kerja
1. Dijamin bahwa alat yang digunakan untuk asuhan klinis berfungsi dengan baik. Perhatian
pada peralatan : anestesi, radiologi, diagnostic imajing, kardiologi, radiasi onkology dan
peleyanan yang berisiko tinggi laiinya.
2. Perpekalan dan obat pendukung operasional alat tersebut tersedia yang memadai dan
disesuaikan juga dalam keadaan gawat darurat.
3. Penggunakan paralatan tersebut harus ada rekomendasi perlaytan, p[erbekalan dan obat dari
lembaga pemerintah/ organisasi profesi nasional/internasional .

KONTRAK KERJA PELAYANAN KLINIS DAN MANAJEMEN

IV. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.
TKP.3.3.

1. Kontrak kerja di bidang pelayanan klinis maupun manajemen dimungkin untuk peningkatan
pelayanan rumah sakit.
2. Kontrak kerja bisa meliputi bidang : pelayanan rujukan; konsultasi mulai dari rentang
pelayanan radiologi dan radiologis diagnostic sampai pelayanan keuangan.
3. Setiap kontrak harus jelas gambaran tertulisnya, sifatnya dan cakupan pelayanannnya dan
menjamin bahwa pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien.
 6

4. Kontrak kerja yang dibuat menjadi bagian kegiatan manajemen mutu dan peningkatan
rumah sakit.
5. Para pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak kerja dan bertanggung
jawab untuk kontrak klinis.
6. Apabila kontrak kerja tersebut diakhiri /negosiasi kembali , rumah sakit menjaga
kontinuitas pelayanan yang telah dijalankan.

VI. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program penigkaan
mutu dan keselamatan pasie rumah sakit. TKP.3.3.`

MELAKUKAN EVALUASI TERHADAP KONTRAK KERJA LAIN.

1. Dalam melaksanakan kontrak kerja pelayanan, dievaluasi terkait sifat kontrak yang
berkaitan dengan mutu dan keamanan dari pelayanan.
2. Kontraktor kerja (Provider) harus melaporkan informasi mutu dan keselamatan yang berasal
dari kontrak dengan pihak luar.
3. Para manajer pelayanan nenerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu .Bila
pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan , diambil
tindakan.

VII. Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial
yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit. TKP.3.3.2

DOKTER TAMU ATAU PROFESIONAL TAMU ( KOMITE MEDIK ).

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit.
2. Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan
para praktisi independen lainnya di luar rumah sakit atau mengatur mereka dating ke rumah
sakit untuk memberikan pelayanan.
3. Rumah sakit dalam beberapa kasus dapat ditempatkan di luar rumah sakit, diluar wilayah,
bahkan ke luar negeri.
4. Bila pelayanan tersebut adalah asuhan pelayanan pasien, para praktisi harus menjalani
proses kredensialing dan pemberian kewenangan (privileging) oleh rumah sakit . ( Komite
Medik).
5. Area klinis pelayanan yang diberikan oleh praktisi independen pelayanan diagnotik,
konsultasi, dan pengobatan termasuk telemedicine, tetralogie dan interpretasi diagnostic.
Rumah sakit memberikan kewenangan pelayanan tersebut.
6. Para praktisi independen yang bukan pegawai atau anggota staf klinis rumah sakit,
dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan.
7. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
dari program peningkatan mutu. MONITORTING PRAKTISI KLINIS OLEH RUMAH
SAKIT DIBERIKAN KEPADA KOMITE MEDIK .
 7

VIII. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu. TKP.3.4.

PIMPINAN KLINIS, KEPERAWATAN DAN PIMPINAN LAIN

1. Dalam prinsip peningkatan mutu : rumah sakit meberikan asuhan pasien dan bekerja
untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien . oleh karena itu pimpoinan medis,
pimpinan keperawatan dan pimpinan lain harus mempunyai persyaratan mutu .
2. Persyaratan yang perlu diterapkan ialah :
mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familier) konsep dan
metode peningkatan mutu.
secara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dasn
keselamatan pasien.
memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk
pengukuran kinerja professional. ( kontribusi pimpinan non klinis yang
berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah sakit).
3. Kinerja para professional diukur sebagai bagian dari peningkatan kiner klinis.

IX. pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan. TKP.3.5.

REKRUITMEN , RETENSI & PENDIDIKAN BERKELANJUTAN.

1. Proses rekruitmen , retensi (mempertahankan), dan pengembangan dan pendidikan

berkelanjutan staf, mengandung arti terjadi proses kolaborasi pimpinan yang perlu
direncanakan dengan proses yag seragam.
2. Program rekruitmen rumah sakit perlu mempertimbangkan pada pedoman yang
dipublikasikan oleh World Health Organization (WHO), International Council of Nurses
dan World Medical Association.
3. Rumah sakit mempunyai proses terencana untuk retensi staf.
4. Rumah sakit mempunyai proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan
berkelanjutan staf.
5. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan rumah sakit.

Proses rekruitmen & retensi staf adalah proses kolaboratif pimpinan departemen yang
berpedoman pada peningkatan mutu dan proses pelaksanaannya seragam.
 8

STRUKTUR ORGANISASI EFEKTIF PELAYANAN KLINIS,

KEBIJAKAN TKP.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan
kewenangan mereka.

Tanggung jawab Pimpinan Medis/Keperawatan/Pelayanan Klinik :

1. Mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para professional.
2. Bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarah pelayanan
klinis.
3. Memberikan praktek etis profesi mereka.
4. Mengawasi mutu asuhan pasien.

Struktur organisasi .
1. Struktur organisasi dibentuk untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan para
stafnya.
2. Struktur organisasi yang dipilih dapat diatur dalam Petauran Internal (Bylaws), peraturan
perundang-undangan atau secara informal.
3. Struktur organisasi yang dipilih mnggambarkan :
meliputi semua staf yang terkait.
sesuai dengan misi dan struktur rumah sakit.
sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf professional
efektif dalam meaksanakan
4. Struktur organisasi yang efektif artinya :
o Mampu mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan.
o Mendukung pengawasan atau berbagai isu etika profesi.
o Mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik.
 9

PENGATURAN
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN

KEBIJAKAN TKP.5
Satu atau lebh individu yang kompeten mengatur tiap departemen/unit atau pelayanan
rumah sakit.

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit

Departemen / Unit Pelayanan :

Didalam suatu departemen atau pelayanan kegiatannya ialah : asuhan klinis, hasil
pasien (patient outcomes) , hasil pasien manajemen pelayanan.
Kinerja dari departemen atau pelayanan, dipimpon oleh individu yang berkompeten,
Departemen/ unit pelayanan yang baik kinerjanya dipimpin oleh seorang yang
kompeten (dengan pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai).
Setiap peran didalam departemen/pelayanan , pembagian tanggung jawab nya
ditetapkan secara tertulis.
Dalam pelayanan yang besar , kepemimpinan dapat dipisahkan sesuai dengan
tanggungjawabnya yaitu misalnya pelayanan laboratorium klinis, radiologi dan
radiologi diagnostic, pelayanan farmasi atau kefarmasian dan pelayanan bedah dan
anestesi (PAB).

Kebijakan :
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit, dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pe;layanan yang
diberikan.
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, masing-masing tanggung
jawabnya dijabarkan secara tertulis.
3. Laboratorium klinik dan radiologi , struktur organisasinya sesuai dengan peraturan
perundangan yang barlaku.

Pedoman :
Persyaratan jabatan bagi pimpinan departemen / unit pelayanan meliputi :
pendidikan, pelatihan dan pengalaman.
Regulasi rumah sakit tentang uraian jabatan.

DOKUMEN :
- Sertifikasi dan dokumen pendukung.
 10

Kebijakan TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan,
maupun dengan departemen dan pelayanan lain. TKP.5.1.1

Pimpinan departemen SEPAKAT bersama-sama membuat format dan isi yang

seragam dari dokumen perencanaan yang spesifik.
Dokumen yang disiapkan oleh masing-masing departemen klinis ialah : format
Tujuan, Identifikasi pelayaanan saat ini dan yang direncanakan.
Pimpinan departemen menetapkan Kebijakan dan Prosedur yang mencerminkan :
- tujuan dan pelayanan departemen
- pengetahuan dan ketrampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen
dan memenuhi kebutuhan pasien.
- ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan.
Pelayanan klinis dikoordinasi dan diintegrasi kedalam disetiap unit pelayanan.
Contoh : integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan ( bentuknya PPK atau
CPPT).
Menghindari duplikasi tugas yang tidak perlu.

Panduan kebijakan :
a. Kepala departemen / pelayanan menggunakan format yang seragam untuk program kerja
tiap unit. Artinya program kerja unit mengacu kepada program yang diselanggarakan oleh
rumah sakit (Program PMKP).
b. Formulir-formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, pelayanan/asuhan klinis , agar
seragam.
c. Dokumen unit kerja/departemen : menguraikan tentang pelayanan saat ini atau yang
direncanakan.
d. Menyusun/membuat kebijakan dan prosedur untuk melaksanakan pemberian yang
ditetapkan disesuaikan dengan jenis pelayanan dan ini digunakan sebagai Regulasi Unit
kerja .
e. Unitkerja pelayanan / departemen menyusun kebijakan dan prosedur yang menatur
pengetahuan dan ketrampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesemen atau
keperluan lain sesuai kebutuhan pasien.
f. Departemen/Unit kerja membuat Program Kerja tiap unit kerja.
g. Menyusun RKA ( rencana kerja anggaran. Unit kerja pelayanan membuat usulan anggaran
yang disesuaikan dengan kebutuhan operasionalnya.
h. Menyusun rencana pelatihan staf dibidang asuhan pelayanan dengan SPO.
i. Melaksanakan koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen atau pelayanan.

Kebijakan TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan. TKP.5.2.
 11

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit.

Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia

dan sumber daya lainnya kepada direktur rumah sakit (manajer sednior).
Staf , ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien setiap saat.
Pimpinan departemen atau pelayanan, mempunyai suatu cara ( proses)
bagaimana mengatasi apabila kekurangan sumber daya ini belum
terpenuhi/tidak dipenuhi untuk menjamin pelayanan tetap berjalan aman dan
efektif.

Panduan kebijakan :
a. Pimpinan departemen/pelayanan merekomendasikan kebutuhan untuk standar fasilitas.
b. Pimpinan departemen/pelayanan membuat regulasi tentang standar ketenagaan.
c. Pimpinan separtemen/ pelayanan merekomendasikan pengadaan peralatan medis yang
dibutuhkan dalam pelayanan.
d. Pimpinan departemen/ pelayanan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan.
e. Pimpinan departemen/pelayanan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang
dibutuhkan unit untuk memberikan pelayanan.
f. Pimpinan departemen / pelayanan memiliki proses untuk menjawab kekurangan sumber
daya.

PROSEDUR KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA & SUMBER DAYA LAIN

1. Kebutuhan sumber daya manusia mapun sumber daya lain , diajukan kepada Direktur
Rumah sakit dengan menyusun Standar Prosedur Pengajuan Kebutuhan.
2. Departemen/unit kerja menyusun Proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya.
3. Pimpinan departemen/unit kerja merekomendasikan kepada Direktur rumah sakit untuk :
a. Tata ruang untuk memberi palayanan.
b. Kebutuhan peralatan.
c. Jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan melalui rencana kebutuhan staf
departemen.
d. Pengembangan pelayanan yang membutuhkan sumber daya khusus.

Kebijakan TKP.5.3
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf professional di departemen atau
pelayanan dan memilih dan merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria
tersebur.
 12

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit.
Staf professional yang memberikan pelayanan di departemen/pelayanan , oleh
pimpinan merencanakan dan menetapkan jumlah serta persyaratan
pendidikan, pengetahuan dan pengalaman.
Pimpinan departemen/pelayanan menyusun kriteria2 untuk tersebut diatas ,
kemudian ikut mempertimbangkan dan memilih staf.
Pimpinan departemen/pelayanan harus mampu membina hubungan kerja
sama dengan departemen /unit kerja SDM atau dengan departemen/unit kerja
lain dalam proses seleksi SDM berdasarkan rekomendasi pimpinan rumah
sakit.

Panduan kebijakan :
a. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan untuk staf profesionalnya.
b. Persyaratan/kreteria tsb digunakan untuk melakukan seleksi staf atau merekomendasikan
staf professional.

KRITERIA SELEKSI STAF PROFESIONAL YANG DIBUTUHKAN

a) Pimpinan tiap unit kerja/departemen
b) menyusun Kriteria Staf professional /Persaratan jabatan yang dibutuhkan.
c) Kriteria staf professional antara lain :
- pendidikan
- ketrampilapengetahuan
- pengalaman dari staf profesional
d) Dalam proses seleksi, para pimpinan depertemen/unit bisa bekerja sama dengan depertemen
sumber daya manusia ( Personalia ) dalam melakukan proses seleksi.

Kebijakan TKP.5.4.
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan
bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit.
Pimpinan departemen/pelayanan, harus bisa menjamin bahwa mereka-
mereka memahami tanggung jawab mereka di didala departemen, sehingga
diperlukan menyusun orientasi dan pelatihan bagi staf yang baru.
Orientasi yang perlu diberikan adalah tentang : misi rumah sakit, misi unit
kerja/departemen, jenis pelayanan, cakupan pelayanan yang diberikan,
kebijakan/prosedur pelayanan.

Panduan kebijakan :
a. Pimpinan menetapkan Program Orientasi bad=gi staf departemen, yang didokumentasikan.
b. Seluruh staf didalam departemen/unit kerja telah selesai menjalani program orientasi staf.
 13

Kebijakan TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit.

Tanggung jawab terpenting dari pimpinan departemen/pelayanan adalah

MELAKSANAKAN PROGRAM PMKP.
Seleksi tingkat pengukuran di departemen2 berbeda-beda oleh karena
dipengaruhi faktor2 berikut :
a. Prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan
terkait departemen/pe;layanan.
b. Evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan departemen melalui
berbagai survey dan keluhan pasien.
c. Kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost
effectiveness) dari pelayanan yang diberikan.
d. Evaluasi pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak.
Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran
memberikan kesempatan kepada pimpinan untuk mengevaluasi staf mapun
proses pelayanannya.
Yang terpenting : data dan informasi dari hasil pengukuran untuk upaya
peningkatan departemen atau pelayanan.

Panduan kebijakan :
1. Pimpinan melakukan pengukuran mutu (quality measure) pelayanan di departemennya
dengan memperhatikan elemen a s/d d di atas (maksud dan tujuan).
2. Pimpinan melakukan pengukuran terkait mutu kinerja staf dalam menjalankan tanggung
jawabnya.
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu .
4. Pimpinan departemen akan diberikan data & informasi untuk melakukan tindak lanjut atas
hasil capaian indikator mutu untuk mengelola dan meningkatkan mutu asuhan dan
pelayanan.
5. Pimpinan membuat laporan atas peningkatan mutu departemen secar berkala dalam
kaitannya dengan mekanisme pengawasan rumah sakit terhadap unit-unit kerjanya.

EVALUASI KINERJA DEPARTEMEN

a) Pimpinan rumah sakit melaksanakan pengukuran mutu dan keselamatan kerjanya,

meliputi pelayanan yang diberikan termasuk pelayanan kontrak dan juga

Sebagai prioritas utama rumah sakit adalah melakukan kegiatan pengukuran peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Dalam hal ini, depertemen / unit pelayanan melakukan hal sama agar terintegrasi dalam
membuat perencaan di kemudian hari.
 14

Departemen/unit kerja melakukan pengukuran proses pelayanan dan sekaligus

mengevaluasi staf :
1. Evaluasi semua pelayanan yang diberikan termasuk pelayanan kontrak.
2. Evaluasi dilakukan dengan referensi berbagai sumber termasuk survey dan keluhan
pasien.
3. Menilai dan evaluasi efisiensi dan efektivitas biaya dari pelayanan yang diberikan
(cost effectiveness). ( diusahakan minta /melihat laporan produktivitas pelayanan, apabila diperbolehkan oleh
bagian keuangan)
4. Hasil pengukuran berupa data dan informasi , dimanfaatkan untuk mengelola
program peningkatan mutu. (rumah sakit yang baik, dalam menyusun program peningkatan mutu, diambil dari
unit2/departemen oleh karena unit/departemen wajib membuat program peningkatan mutunya)
5. Program peningkatan mutunya dilaporkan secara berkala.

ETIKA ORGANISASI
Kebijakan TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hokum yang melindungi
pasien dan hak mereka.

1. Manajemen Etis meliputi ( TKP.6.1):

a. Pemasaran
b. Admisi/penerimaan pasien rawat inap (admission)
c. Pemindahan pasien (transfer)
d. Pemulangan pasien (discharge)
e. Pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisinis maupun professional yang bukan kepentingan pasien.
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan rumah sakit dan setiap konflik
kepentingan.
Misal : - Papan Nama rumah sakit
- Staf rumah sakit diberikan orientasi untuk prosdur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja. AP.5.1 ep 5
- Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan diluar rumah sakit tersebut. AP.6.1 ep 2
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien.
Informed consent.
Rumah sakit menetapkan kebjakan yang jelas tentang admisi/penerimaan
rawat inap, transfer dan pemulangan pasien.
- proses admisi rawat inap distandardisir. APK.1.1 ep 2
- merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. APK.3 ep 1.
- Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk pelayanan berkelanjutan.
APK.4 ep 1
- Proses rujukan mencakup pangalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima. APK.4. ep 2.
 15

- Proses rujukan menunjuk orang/siapa yang bertanggung jawab selama proses

rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi. APK.4 ep 3.
- Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan.
APK.4. ep.4.
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanan . SPO
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran mungkin merugikan pasien. SPO
Manajemen Konflik.
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan
secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan non klinis. (TKP.6.2)
a. Rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan
masyarakat.

Kebijakan TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran,
admisi/penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun professional yang bukan kepentingan pasien.

Sasaran :
Pimpinan rumah sakit.

Pedoman kebijakan :
a. Rumah sakit membuat prosedur pelaksanaan pemberitahuan
kepemilikan dari rumah sakit.
b. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan pasien.

Keluhan atau complain pasien terhadap rumah sakit, haris ditangani sesuai dengan
Manajemen Komplain yang sebelumnya sudah dipersiapkan.

Selesai