PERJANJIAN
ANTARA
PT AA INTERNATIONAL INDONESIA
DENGAN
RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
PELAYANAN KESEHATAN
Nomor [AAII/RS/E-/PKS/bulan/tahun]
Perjanjian Pelayanan Kesehatan ini (Perjanjian) This Medical Service Agreement (Agreement) is
diadakan pada hari ini ................., tanggal (..............), entered into on this day,................. , date ( ............),
oleh dan antara:
1. PT AA INTERNATIONAL INDONESIA, suatu
perseroan terbatas yang dibentuk dandidirikan
berdasarkan peraturan Perundang-Undangan
Republik Indonesia, beralamat di Patra Jasa Office
Tower, Lantai 20, Ruang 2012, Jln. Jendral Gatot
Subroto Kav. 32-34 Jakata Selatan 12950, dalam hal
ini diwakili oleh Mr. Heng Teik Boon, dalam
jabatannya sebagai Direktur (PIHAK PERTAMA).
2. Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan, suatu
perseroan terbatas yang didirikan dan berjalan
berdasarkan peraturan Perundang-undangan
Republik Indonesia, dengan alamat di Jl. Barito No,5
Pekalongan, dalam hal ini diwakili oleh dr.RA
Priyowidiyanto. dalam jabatannya sebagai Direktur
(PIHAK KEDUA).
Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai pihak
pertama dan pihak kedua selanjutnya secara bersama
akan disebut sebagai Para Pihak atau sendiri-sendiri
sebagai Pihak, sebagaimana diharuskan oleh keadaan.
LATAR BELAKANG
A. PIHAK KEDUA adalah pengelola dari rumah sakit
yang didukung oleh fasilitas-fasilitas, infrastruktur,
sumber daya manusia dan manajemen, yang telah
memenuhi seluruh persyaratanyang diatur dalam
AAII/RS/E-../PKS/month/year
AGREEMENT
BETWEEN
PT AA INTERNATIONAL INDONESIA
AND
..
MEDICAL SERVICES
Number [AAII/RS/E-./PKS/month/year]
by and between:
1. PT AA INTERNATIONAL INDONESIA, a limited
liability company duly established and existing
under the laws of the Republic of Indonesia,
domiciled in Jakarta, having its domicile at Patra
Jasa Office Tower, 20th floor, Room 2012,
Jendral Gatot Subroto Street Kav. 32-34 South
Jakarta 12950, represented by Mr. Heng Teik
Boon, in his capacity as Director (FIRST
PARTY).
2. Hospital.................................., a limited liability
company duly established and existing under
the laws of the Republic of Indonesia, having its
domicile at ....................., in this matter
represented by ...................., in their capacities
as ........................ (SECOND PARTY ).
Both FIRST PARTY and SECOND PARTY of the first and
second parts shall hereinafter be referred to
collectively as Parties or singularly as Party, as
the context may require.
BACKGROUND
A. SECOND PARTY manages the following hospitals
which are supported by facilities, infrastructures,
human resources and managements, that have
fulfill all requirements as regulated under the
prevailing laws and regulations;
Page 1 of 28
 hukum dan peraturan Perundangan-undangan yang
berlaku ;
B. PIHAK PERTAMA adalah administrator pihak ketiga
dan penyedia layanan bantuan yang menawarkan
berbagai macam jasa bantuan selama 24 jam,serta
menyelenggarakan dan atau melayani program-
program kesehatan dari perusahaan-perusahaan
lain;
C. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk mendapatkan
pelayanan medis/perawatan kesehatan dengan
menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu panel
rumah sakit yang terafiliasi, sehingga Peserta dapat
menggunakan pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA di PIHAK KEDUA.
D. Para Pihak bermaksud untuk menetapkan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan untuk pemberian
pelayanan medis/perawatan kesehatan
sebagaimana disebutkan di atas.
Para Pihak dengan ini setuju untuk mengadakan
Perjanjian ini sesuai dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan berikut ini:
PASAL 1
PENGERTIAN
1.1 Peserta adalah setiap perorangan yang melakukan
pengobatan/perawatan medis di PIHAK
KEDUAyang mana biaya untuk perawatan medis
tersebut tunduk kepada ketentuan benefit
asuransinya.
1.2 Peserta Umum adalah setiap orang yang
melakukan transaksi di PIHAK KEDUA dan segala
biaya tertagih yang timbul menjadi kewajibannya
untuk membayar secara langsung ke PIHAK
KEDUA.
1.3 Kadaluarsa Penagihan adalah periode 1 (satu)
bulan sejak Peserta yang menjalani rawat inap
keluar dari PIHAK KEDUA
AAII/RS/E-../PKS/month/year
B. FIRST PARTY is a third party administrator and
assistance service provider carrying on the
business of providing various 24 hours assistance
services as well as organizing and or serve the
health programs of other companies;
C. FIRST PARTY intends to obtain medical/healthcare
services by appointingSECOND PARTY as one of
the affiliated panel hospital,therefore clients or
Member can use theservice rendered by FIRST
PARTY at SECOND PARTY.
D. The Parties intend to set out the terms and
conditions for the provision of the
medical/healthcare services mentioned above.
The Parties do hereby agree to enter into this
Agreement under the following terms and conditions:
ARTICLE 1
DEFINITION
1.1 Member is an individual seeking medical
treatment at SECOND PARTYand whose cost of
cashless medical treatment is subject to the
terms of his/her insurance plan.
1.2 General Member is every person who makes
transaction at SECOND PARTYand the invoice
will paid directly to SECOND PARTY by the
Patient.
1.3 Expired Invoice is a 1 (one)month period after in
patient Member is being released from SECOND
PARTY.
1.4 In Patient is atreatment which being peformed
at SECOND PARTY whichrequires the respective
Member to overstay with a minimum 24
Page 2 of 28
1.4 Rawat Inap adalahperawatan yang dilakukan di
PIHAK KEDUA dimana Peserta harus menginap di
PIHAK KEDUA dengan jangka waktu paling sedikit
selama 24 (dua puluh empat jam)
1.5 Formulir Pra-Otorisasi yaitu surat permintaan
keterangan mengenai kondisi Peserta dari dokter
yang merawat pada saat Peserta pertama kali
masuk SECOND PARTY.
1.6 Rawat Jalan adalah perawatan yang diberikan
kepada Peserta di Poliklinik atau Unit Gawat
Darurat yang berada di PIHAK KEDUA.
1.7 Apotik yaitu pembelian obat-obatan di apotik
yang berada di PIHAK KEDUA ini
1.8 Pembedahan yaitu segala jenis tindakan yang
dilakukan untuk menyelamatkanan atau
menyembuhkan Peserta dengan melakukan
penyayatan dan atau pemotongan organ tertentu
berdasarkan persetujuan dari Peserta.
1.9 Perawatan Satu Hari adalah Tindakan Medis
invasiv dan atau non invasif yang dilakukan tanpa
perlu menginap di PIHAK KEDUA.
1.10 Daycare treatment is a treatment at SECOND
PARTY, daycare unit or out-patient clinic where
Member admitted to a hospital bed but does not
required to stay overnight as in patient.
1.11 Medical checkup adalah segala tindakan yang
dilakukan dengan tujuan mendeteksi dini adanya
penyakit dalam tubuh seseorang.
1.12 Case Management adalah skema dimana PIHAK
PERTAMA melakukan pengawasan dan akses
untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh
dari PIHAK KEDUA mengenai tagihan administrasi,
rencana pengobatan dan rencana perawatan dari
setiap Peserta.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
(twenty four) hours stay atSECOND PARTY.
1.5 Pre Admission Letter/Hospital Admission Form
is the letter of inquiry about the condition of
theMember from the doctors who perform
treatment whenMember was first admitted to
SECOND PARTY.
1.6 Outpatient is a treatment which being rendered
to Member in polyclinic or Emergency Unit
located at SECOND PARTY.
1.7 Pharmacy isa purchased ofmedicine in
Pharmacy Unit that locatedin SECOND PARTY.
1.8 Surgery is everyvarious kind of treatment that
being performed for safety or to cure member
by making an incision/cutting particular organ
with approval from Member.
1.9 One Day Service is Invasive or non invasive
medical treatment that being conductedwithout
hospitalization at SECOND PARTY.
1.10 Perawatan harian adalah perawatan di PIHAK
KEDUA, unit rawat harian atau klinik Rawat Jalan
di mana Peserta menjadi Pasien rumah sakit
tanpa memerlukan rawat inap.
1.11 Medical check-up is an examination that made
in order for early detection of the disease in a
persons body.
1.12 Case Managementis a scheme where FIRST
PARTY conduct monitoring and gain access to
obtain collective information from SECOND
PARTY regardingeach Member; administration
of billing, medical treatment plan, and medicine
treatment.
1.13 Letter of Guaranteeis a document issued
byFIRST PARTY to SECOND PARTY to verify the
Page 3 of 28

1.13 SURAT JAMINAN adalah surat yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
memastikan keabsahan kepesertaan dari Peserta
yang bersangkutan sebelum dapatmenerima
pelayanan medis.
PASAL 2
LINGKUP PELAYANAN
2.1 PIHAK KEDUAsetuju untuk memberikan pelayanan
medis/perawatan kesehatan, sesuai dengan
fasilitas yang tersedia di PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Pelayanan medis/perawatan kesehatan tersebut
mencakup namun tidak terbatas kepada:
2.1.1 Layanan Rawat Inap, termasuk Instalasi
Gawat Darurat (IGD);
2.1.2 Layanan Rawat Jalan termasuk pelayanan
kesehatan untuk gigi;
2.1.3 Layanan Darurat termasuk pengadaan
ambulans;
2.1.4 Perawatan Harian;
2.1.5 Radiologi, laboratorium, farmasi, dan
dialisis;
2.1.6 Medical Check-up.
Kecuali ditentukan lain oleh PIHAK KEDUA, untuk
mendapatkan pelayanan sebagaimana dimaksud di atas,
Peserta harus memenuhi semua ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 Perjanjian ini.
2.2 Semua layanan yang diberikan harus sesuai
dengan standar klinik pada umumnya, serta
konsisten dengan prinsip etika kedokteran yang
mengatur dokter dan rumah sakit. PIHAK KEDUA
harus menjamin bahwa peralatan medis dan
persediaan yang diperlukan telah tepat untuk
dapatmelakukan perawatan Pasien dalam ruang
lingkup praktek yang resmi dan patuh kepada
hukun dan peraturanPerundang-undangan yang
berlaku.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
membership authetication of the relevant
Member prior on receiving medical treatment.
ARTICLE2
SCOPE OF SERVICES Commented [m1]:
2.1 SECOND PARTY agrees to provide health care
services,in accordance with the facilities that are
available at SECOND PARTY as regulated under
this Agreement.The health care services include
but not limited to:
2.1.1. Inpatient, including Intensive Care Unit
(ICU);
2.1.2. Out-patient services including dental
Services;
2.1.3. Emergency services including suply of
Ambulance;
2.1.4. One Day Care;
2.1.5. Radiology, laboratory, pharmacy, and
dialysis;
2.1.6. Pre-employment/Medical Check-up
and/or Executive Health Screening.
Unless determined otherwise by SECOND PARTY, to
obtain the above health care services, Member must
fulfill all requirements under Article 2 of this
Agreement.
2.2 All the covered services shall be provided in
accordance with the generally accepted
hospital/clinic standards, consistent with the
medical ethics governing the physicians and
hospital. SECOND PARTY shall ensure that the
medical equipment and supplies as required
appropriately to provide patient care within the
authorized scope of practice and comply with
the prevailing laws and regulations.
ARTICLE 3
Page 4 of 28

PASAL 3
LAYANAN RAWAT INAP
3.1 Pada saat Peserta datang ke PIHAK KEDUA untuk
layanan Rawat Inap, Peserta harus mengisi
Formulir Pre-Otorisasi/Formulir Admisi Rumah
Sakit yang disediakan oleh PIHAK KEDUA. Terkait
dengan konfirmasi Kepesertaan, PIHAK
KEDUAharus menghubungi Layanan Darurat 24
(dua puluh empat) jam yang tercantum di kartu
Peserta untuk konfirmasi Pra-Otorisasi/Admisi ke
rumah sakit.
3.2 PIHAK KEDUA harus segera mengirimkan Formulir
Pra-Otorisasi /Formulir Admisi RumaRawat Inap
yang telah diisi dan ditandatangani oleh Peserta
dan Dokteryang merawatkepada PIHAK
PERTAMAmelalui faksimili ke nomor telepon
(021) XXXX-XXXX sebelum pihak PIHAK PERTAMA 3.3 All Members who need health services from
mengeluarkan Surat Jaminan.
3.3 Seluruh Peserta yang memerlukan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA, harus menunjukkan
tanda bukti kepesertaan dalam Program
Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan atau
dilayani oleh PIHAK PERTAMA.
3.4 Bukti Kepesertaan dapat berupa Kartu Peserta
atau bentuk lain yang dikeluarkan atau disetujui 3.5 SECOND PARTYis obligied to verify a membership
oleh PIHAK PERTAMA.
3.5 PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi atas
bukti kepesertaan kepada PIHAK PERTAMA dan
mengirimkan Formulir Pra-Otorisasi/Formulir
Admisi Rumah Sakit melalui faks kepada PIHAK
PERTAMA sebelum pelayanan diberikan atau 3.6 FIRST PARTY is required to confirm proof of
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
setelahRawat Inap.
3.6 PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasikan bukti
kepesertaan kepada PIHAK KEDUA dengan
mengeluarkan Surat Jaminan.Dalam hal Peserta
atas kehendaknya sendiri, meminta fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dari
haknya semula, maka Peserta tersebut harus
AAII/RS/E-../PKS/month/year
HOSPITALIZATION
3.1 In the event Member come toSECOND PARTYfor
In Patient treatment , Member should fill out
the Pre-Authorization Form /Hospital
AdmissionForm provided bySECOND PARTY. In
relation with Membership verivication SECOND
PARTY should contactthe24 (twenty four) hours
Emergency Service as stated on Membership
Card to confirm on Pre-Authorization or Hospital
Admission.
3.2 SECOND PARTY shallimmediately submit Pre
Authorization Form/Hospital Admission Form
completed and signed by Member and Doctor in
charged through facsimile (021) XXXX-XXXX to
FIRST PARTY before FIRST PARTY issued Letter of
Guarantee.
SECOND PARTY, must show proof of Membership
in the Health Services Program hosted or served
by FIRST PARTY.
3.4 Membership verification shall be in the form of
Membership Card or any other form that issued
or approved by FIRST PARTY.
autheticity to the FIRST PARTY and send Pre-
Authorization Form /Hospital Admission Form
throughfacsimile to theFIRST PARTY before such
service is provided within no latter than 1 X 24
hours after completion ofIn-patient service.
Membership to SECOND PARTY by providing a
Letter of Guarantee. When the Member of its
own volition, request health service facility that
higher from the benefit, such Member shallbe
treated as general customer and the the bill of
Health Services mustbe paid by the relevant
general Member. Unless there is written approval
from FIRST PARTY to guarantee the respective
Member.
Page 5 of 28
 diberlakukan sebagai klienumum dan seluruh
biaya tertagih menjadi tanggungan dari kilen
umum itu sendiri. Kecuali ada persetujuan tertulis 3.7 Letter of Guarantee or other form, whether
dari PIHAK PERTAMA untuk menjamin Peserta written or by other electronic media format.
tersebut.
3.8 In the event Member could not show evidence of
3.7 Jaminan Perawatan atau bentuk lainnya secara Membership (Lost/Forgotten/Expired) then such
tertulis atau media elektronik lainnya. Member wil be treated treat as general
customer, unless there is a Letter of Guarantee as
3.8 Apabila Peserta tidak dapat menunjukkan bukti state on Article 3 point 3.6.
kePesertaan (hilang/lupa/kadaluarsa), maka
kepada Peserta tersebut diberlakukan sebagai 3.9 For hospitalization, Memberwill be released from
kilenumum, kecuali ada Surat Jaminan Perawatan all required deposit payment and from all the
sebagaimana Pasal3 ayat 3.6. cost of Health Services Program under the Term
of the Health Services Program in which (please
3.9 Dalam rangka perawatan, Peserta dibebaskan use other term)the Member is participating.
dari pembayaran uang muka dan biaya jasa
pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan
ketentuan dari program pelayanan kesehatan 3.10 Every Member is devided in several plans, class
yang diikuti oleh Peserta tersebut. or in accordance with the Health Service
Program which the respective Member.

3.10 Setiap Peserta dibedakan dalam beberapa plan,

kelas atau sesuai dengan program pelayanan
kesehatan yang diikuti oleh Peserta tersebut.

3.11 If there is limitation to the number of rooms or

special conditions to the disease of the Member
requiring the Member to be placed in a room
with higher charges than his/her allowable
limits, the Member shall be required to pay the
3.11 Apabila karena keterbatasan tempat atau excess room charges in accordance with the
keadaan penyakitnya sehingga Peserta sementara issued Letter of Guarantee of FIRST PARTY
akan ditempatkan di kelas yang lebih tinggi dari unless otherwise approved in writing from FIRST
haknya, maka Peserta diharuskan untuk PARTY.
membayar selisih kamar tersebut sesuai dengan
isi Surat Jaminan yang dikeluarkanPIHAK 3.12 In the event Member has been approved to be
PERTAMA, kecuali apabila mendapatkan discharged by Doctor who perform treatment,
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. SECOND PARTYShould informthe final diagnosis
to FIRST PARTY and submit detailed cost
breakdown to FIRST PARTY through facsimile021
3.12 Pada saat Peserta dinyatakan boleh pulang oleh XXXX-XXXX, to be verified by FIRST PARTY.
dokter yang merawat, diharapkan PIHAK KEDUA
dapat memberitahukanPIHAK PERTAMA dengan
menginformasikan mengenai diagnosa akhir
Peserta dan mengirimkan perincian biaya 3.13 For any difference coverage cost, SECOND
perawatan Peserta kepada PIHAK PERTAMA PARTY should collect from Member upon
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 6 of 28
 melalui faks di nomor 021 xxxx xxx, agar dapat
diverifikasi terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA.
3.13 Apabila terjadi selisih biaya, diharapkan PIHAK
KEDUAdapat menagih langsung kepada Peserta
dengan sebelumnya mendapatkan informasi
secara tertulis dari PIHAK
PERTAMA mengenai biaya-biaya yang tidak
dijaminkan .
4.1
PASAL 4
LAYANAN RAWAT JALAN
4.1 Peserta wajib menunjukan kartu berobat/kartu
Peserta/Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA yang
sah dan masih berlaku, apabila Peserta dengan
alasan apapun tidak dapat menunjukan kartu
berobat/kartu Peserta/Surat Jaminan, maka 4.2
Peserta akan diperlakukan sebagai klienumum
yang bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
4.2 Petugas administrasi Rawat JalanPIHAK 4.3
KEDUAakan memeriksa kartu berobat/kartu
Peserta/Surat Jaminan dan benefit pelayanan
kesehatan yang dapat dipergunakan oleh Peserta.
4.3 Peserta akan menerima pelayanan kesehatan
sesuai standar pelayanan yang berlaku di rumah
sakit. Peserta dalam rangka perawatan
dibebaskan dari pembayaran uang muka dan
biaya jasa pelayanan kesehatan lainnya sesuai 4.4
dengan ketentuan dari program pelayanan
kesehatan yang diikuti oleh Peserta tersebut
4.4 Apabila Surat Jaminan mengharuskan Peserta
untuk melakukan pembayaran pada saat
pelayanan dan atau jika kondisi medis atau
penyakit tidak dapat dijaminkan sebagaimana
diatur dan tunduk pada ketentuan plan yang
diambil oleh Peserta, dan atau yang tercantum
dalam Surat Jaminan (selanjutnya disebut
Kelebihan Biaya dan Biaya tidak
ditanggung),Peserta akan menanggung seluruh
biaya sebelum keluardari rumah sakit, dan PIHAK
KEDUAakan menagih kelebihan biaya dan biaya 4.5
AAII/RS/E-../PKS/month/year
obtained written excess claims details that not
cover FIRST PARTY.
ARTICLE 4
OUT-PATIENT
Member must present Valid Membership
Card/Letter of Guarantee from FIRST PARTY, if
Member with any reason failtoprovidethe
Membership Card/Letter of Guarantee, the
relevantMember could be treated as general
customer which is not a part of FIRST PARTY
responsibility.
Out-patient Administration ofhospital shall
check Membership Card/ Letter of Guarantee
to validate and check the Member benefit of
Member that applicable according to the plan.
Member is entitle for appropriate Health Care
Service that applicable in hospital. Member will
be released from all advances and the cost of
Health Services Program under the Term of the
Health Services Program followed by Member
In the event Letter of Guarantee requires the
Members to make co-payments or deductibles
at the time of service and or if the medical
condition or illness or medical item is not
covered according to the Members Plan and/
or as stated in the Letter of Guarantee
(hereinafter collectively referred to as Excess
and Uncovered Charges), the Member will
have to personally bear the cost charged by
SECOND PARTY prior to upon discharge and
SECOND PARTY shall collect such excess and
uncovered charges accordingly and directly
from the Member.
FIRST PARTY shall not be responsible
Page 7 of 28
 yang tidak ditanggung langsung kepada Peserta forprovidingguarantee ofexcessfees
sebelum Peserta meninggalkan rumah sakit. andorchargesthat are notcovered.FIRST PARTY
is not responsibleif SECOND PARTY fails to
collect any excessclaims
4.5 PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab dalam anduncoveredcostsfromMember .
memberikan jaminan akan kelebihan biaya dan
atau biaya yang tidak ditanggung. PIHAK
PERTAMA tidak bertanggung jawab apabila PIHAK ARTICLE 5
KEDUA tidak dapat menagihkan kelebihan biaya MARKETING
dan atau biaya tidak ditanggung dari Peserta
5.1 FIRST PARTY is eligible to put SECOND PARTY
logo in to all Marketing Tools of FIRST PARTY
PASAL 5 associated with this collaboration and for the
PEMASARAN benefit of both parties.

5.1 PIHAK PERTAMA dapat menempatkan lambang

PIHAK KEDUA pada seluruh sarana pemasaran 5.2 SECOND PARTY is required to place
PIHAK PERTAMA yang berhubungan dengan Logo/Acrylic/Signage of FIRST PARTY in the
kerjasama ini dan untuk kepentingan para Pihak. determined place,therefore Member is able to
identify the hospital as a panel network provider
ofFIRST PARTY.
5.2 Pihak Kedua akan menempatkan Logo
/Acrylic/tanda pengenal PIHAK PERTAMA di
tempat yang ditentukan sehingga Peserta dapat
mengetahui bahwa PIHAK KEDUA adalah salah 5.3 It shall be the responsibility of SECOND PARTY to
satu rekanan panel penyediayang bekerjasama render Introductory session and Internal
dengan PIHAK PERTAMA. Socialization to its personnel to ensure the
services are effectively and efficiently managed
and so that Memberrejection can be avoided.
5.3 Sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
dalam Proses Pengenalan dan Sosialisasi internal
kepada bagian terkait,sehingga dapat ARTICLE 6
menghindari penolakan terhadap Peserta. LETTER OF GUARANTEE

6.1 Letter of Guarantee is not applicable upon non

medical cost, including but not limited to :
PASAL6 food/beverage, phone bills, laundry and others.
SURAT JAMINAN SECOND PARTY shall make payment
collectiondirectly to Member prior to the
6.1 Surat Jaminan tidak berlaku untuk biaya yang respective Member discharge fromhospital.
timbul diluar medis seperti makan/minum diluar
ketentuan, tagihan telepon, binatu , dan lain-lain.
PIHAK KEDUA akan menagihkan langsung kepada
Peserta sebelum Peserta tersebut meninggalkan 6.2 SECOND PARTY shall immediately makecontact to
rumah sakit. FIRST PARTY when Member expenses at SECOND
PARTY has already breached their benefit limit as
contained in their respective insurance or
company policy.
6.2 PIHAK KEDUA harus segera menghubungi PIHAK
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 8 of 28
 PERTAMAapabila biaya Peserta yang timbul di
PIHAK KEDUA TELAH melebihi batas manfaat 6.3 FIRST PARTY is entitile toobtaininformations
sebagimana terdapat dalam polis asuransi atau about detail treatment (such as room charges,
perusahaan terkait. doctors fee, medicine, and others) from SECOND
PARTY.

6.3 PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapatkan 6.4 SECOND PARTY shall procced to obtain approval
informasi mengenai perincian biaya perawatan from FIRST PARTY for any treatment, laboratory
(biaya kamar, biaya dokter , obat-obatan dan lain- examination, cost of medicine which exceedIDR.
lain) dari PIHAK KEDUA. 500.000 (five hundred thousand)Rupiah. Commented [m2]: as per hospital department confirmation ,
such term is still prevail

6.4 PIHAK KEDUA akan meminta persetujuan dari

PIHAK PERTAMA untuk setiap tindakan, 6.5 SECOND PARTY shall make contact to theFIRST
pemeriksaan laboratorium dan atau biaya obat
minimal Rp. 500.000 (lima ratus ribu) Rupiah.
Need to check
6.5 PIHAK KEDUA harus menghubungi PIHAK
PERTAMA sebelum Peserta meninggalkan PIHAK
KEDUA agar pihak Pihak Keduadapat mengetahui
biaya apa saja yang yang dijamin oleh PIHAK
PERTAMA. Jika PESERTA meninggalkan PIHAK
KEDUA sebelum mengkonfirmasikan ke PIHAK
PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA tidak
bertanggung jawab atas biaya yang tidak dijamin
dalam polis asuransi atau perusahaan yang
berlaku .
PARTY before Member leaving Hospital in order
to ensure the actual cost which shall be covered
by the FIRST PARTY. In the event such Member
leave theHospital before initiate confirmation to
the FIRST PARTY, thereforeFIRST PARTY is not
responsible for such charges that are not
guarantee by the prevailing inurance or company
policy.
ARTICLE 7
PAYMENT

7.1 SECOND PARTYis obliged to inform FIRST PARTY

PASAL 7
PEMBAYARAN
7.1 PIHAK KEDUA berkewajiban menginformasikan
kepada PIHAK PERTAMA, apabila biaya pelayanan
kesehatan sudah mencapai Rp. 5.000.000,- (lima
juta) atau kelipatannya pada semua kasus dan
juga apabila ada penyewaan alat-alat khusus atau
tindakan medis khusus lainnya.Untuk pelayanan
kesehatan yang tidak tersedia dan atau tidak
dapat dilakukan, PIHAK KEDUA dapat merujuk ke
rumah sakit lain yang dilengkapi dengan fasilitas
yang dibutuhkan tersebut. Biaya yang timbul
akan dibayar terlebih dulu oleh PIHAK KEDUA, 7.2 After Member is being discharged from SECOND
kemudian disatukan dalam perincian biaya
pelayanan kesehatan yang ditagihkan kePIHAK
PERTAMA.
7.2 Setelah Peserta dapat meninggalkan PIHAK
AAII/RS/E-../PKS/month/year
In the event cost of Health Services has reached
IRD 5.000.000 (five million) Rupiah or its multiple
there of, in all cases and also when there is
rentals of specialized equipment or other special
medical treatment.For Medical Service that not
available, SECOND PARTY can give referrance to
other Hospital that have the required facilities.
The cost will be paid in advance by SECOND
PARTY, then will be incorporated into thedetailed
bills and statements that are to be charged
toFIRST PARTY.
PARTY, PIHAK KEDUA will collect the billing of
Health Service to FIRST PARTY by not passing the
billing expiration date stated in Article 1.3 of this
Agreement.
Page 9 of 28
 KEDUA, PIHAK KEDUA akan melakukan
penagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang 7.3 SECOND PARTYmust complete the invoice with :
tertagih kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak
melewati masa kadaluarsa penagihan yang
tercantum pada Pasal 1.3 Perjanjian ini. 7.3.1 Copy Proof of Member Card;
7.3.2 Copy Proof of Member Identity;
7.3 PIHAK KEDUA harus melengkapi tagihannya
dengan: 7.3.3 In-patient Form;
7.3.4 Out-patient Form;
7.3.1 Fotokopi Bukti KePesertaan;
7.3.2 Fotokopi Identitas Peserta yang 7.3.5 Copy Letter of Guarantee from FIRST
memperoleh pelayanan.; PARTY (In-patient case only)
7.3.3 Formulir Rawat Inap ; 7.3.6 Original Recipt with stamp from Hospital
7.3.4 Formulir Rawat Jalan (khusus rawat appropriate with nominal;
jalan); 7.3.7 Original details for Treatment Cost,
7.3.5 Fotocopy Surat Jaminan dari Doctors Fee, and others;
PIHAK PERTAMA (kasus Rawat Inap). ; 7.3.8 Original details for Surgery and other
7.3.6 Kwitansi asli PIHAK KEDUA dibubuhi medical treatment;
materai sesuai nominal; 7.3.9 Original details for use of drug during
7.3.7 Perincian asli biaya perawatan termasuk treatment;
biaya dokter, dan lain sebagainya; 7.3.10 Copy of laboratory result and other
7.3.8 Perincian asli biaya pembedahan dan diagnostic report;
tindakan medis lainnya;
7.3.9 Perincian asli pemakaian obat-obatan 7.3.11 Medical Report.
selama perawatan;
7.3.10 Fotocoy hasil laboratorium dan 7.4 Calculation Cost of Medical Treatment charged to
penunjang diagnostik lainnya; FIRST PARTY should be base on applicable cost in
7.3.11 Laporan Medis. accordance with the Agreement between FIRST
PARTY with SECOND PARTY.

7.4 Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang

dibebankan kepada PIHAK PERTAMA harus 7.5 FIRST PARTY will make verivication upon
berdasarkan ketentuan biaya yang berlaku dan received invoices and shall pay the bill within no
sesuai dengan Perjanjian antara PIHAK PERTAMA later than 30 (thirty) days or 1 (one)month after
dengan PHAK KEDUA. the date of such invoice was received.

7.5 PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi atas

tagihan yang masuk dan akan membayar tagihan 7.6 FIRST PARTY will postpone the Payment for
tersebut dengan tidak melebihi 30 (tiga puluh) incomplete and unclear invoice. FIRST PARTY will
hariatau 1 (satu) bulan hari kalender setelah process at the earliest after the invoice complete
tagihan diterima. received by FIRST PARTY.

7.6 PIHAK PERTAMA akan menunda pembayaran

tagihan dari Pihak Keduabila kelengkapan
dokumen penagihan, syarat-syarat serta
perincian tagihan tidak lengkap dan tidak jelas. 7.7 In the event a suspension notice is issued due to
PIHAK PERTAMA akan memprosesnya segera a suspected fraudulent claim, FIRST PARTY may in
setelah kelengkapannya diterima oleh its discretion, withhold payment of any billing
PIHAKPERTAMA.
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 10 of 28
 which may then be due and related to the
suspected fraudulent claims pending further
7.7 Jika ditemukan kecurigaan dalam hal pemalsuan investigation..
Tagihan, PIHAK PERTAMA dalam
kebijaksanaannya dapat menahan setiap tagihan 7.8 FIRST PARTY will not procces Invoice that have
yang berkaitan dengan pemalsuan tersebut untuk been expired, i.e. after 1 (one) month after Out-
dilakukan penyelidikan lebih lanjut. patient/In-patient.

7.9 FIRST PARTY will pay the charged invoices from

7.8 PIHAK PERTAMA tidak akan memproses tagihan SECOND PARTYthrough fund transfer to SECOND
yang telah kadaluarsa, yaitu setelah lewat masa 1
PARTY Account:
(satu) bulan setelahRawat Jalan/Rrawat Inap. Bank: .................
Account : ....................
7.9 PIHAK PERTAMA akan membayar bon tagihan Branch : ......................
dari Pihak Keduamelalui transfer dana ke On Behalf : ..................... Please justify
rekening PIHAK KEDUA di:
Nama Bank : BNI 46
Nomor Rekening : 00425-66-330
Kantor Cabang : Pekalongan
Atas Nama : RS Budi Rahayu ARTICLE 8
RIGHT

8.1 FIRST PARTY RIGHTS

PASAL 8 8.1.1 Implement Case Management

HAK-HAK
8.1.2 To review the services of the relevant Hospital
8.1 HAK PIHAK PERTAMA and the terms of this Agreement from time to
time to ensure efficient delivery and
8.1.1 Melaksanakan Case Management administration of the services by both parties.

8.1.2 Untuk meninjau pelayanan PIHAK KEDUA dan

ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke waktu 8.1.3 SECOND PARTY shall maintain proper records of
untuk memastikan pelayanan administrasi yang Members relating to the health services
efisien oleh kedua belah Pihak. rendered during their visitation or treatment at
SECOND PARTY and shall obtain the written
consent or approval of the Member to release
8.1.3 PIHAK KEDUA harus menyimpan riwayat the medical information to the authorized and
kesehatan dari Peserta yang berkaitan dengan relevant parties involved.
pelayanan kesehatan yang diberikan selama
kunjungan atau perawatan di PIHAK KEDUAdan
harus mendapatkan pernyataan tertulis atau
persetujuan dari Peserta untuk melepaskan
informasi medis kepada pihak yang relevan dan
berwenang yang terlibat didalamnya. 8.2 SECOND PARTYRIGHTS

8.2.1 To submit Invoice and receive payment for

rendered Health Care Services in accordance
with prevailing regulations.
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 11 of 28
8.2 HAK RUMAH SAKIT
8.2.1 Mengajukan penagihan dan menerima
pembayaran tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
8.2.2 Menempatkan Peserta untuk sementara waktu
dikelas perawatan yang berbeda, bila kelas
perawatan yang menjadi hak Peserta sedang
penuh atau tidak tersedia saat itu, dengan 8.2.3 Adjust the previous rate to a newfare for
sebelumnya akan diinformasikan terlebih dahulu
oleh PIHAK PERTAMA perihal penjaminan.
8.2.3 Menyesuaikan tarif lama menjadi tarif baru 8.2.4 To review the services of the hospital and the
untuk kurun waktu minimum 1 (satu) tahun
dengan pemberitahuan terlebih dulu ke PIHAK
PERTAMA paling lambat 1 (satu) bulan
sebelumnya.
8.2.4 Untuk meninjau pelayanan PIHAK KEDUA dan
ketentuan Perjanjian ini dari waktu ke waktu
untuk memastikan pelayanan administrasi yang
efisien oleh kedua belah Pihak. 9.1 OBLIGATION OF SECOND PARTY
PASAL 9
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN
9.1 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
9.1.1 Menerima dan melayani PesertaPIHAK PERTAMA
yang membawa Bukti Kepesertaan dan atau
Surat Jaminan atau bentuk lainnya sesuai
persetujuan PIHAK PERTAMA.
9.1.2 Memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar
baku dari rumah sakit.
9.1.3 Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA bila
biaya pelayanan kesehatan telah melampaui
batas tertentu sesuai dengan ketentuan Pasal 6
ayat 2.
9.1.4 Membantu pelaksanaan Case Management
untuk kepentingan perawatan Peserta PIHAK
AAII/RS/E-../PKS/month/year
8.2.2 Locating the Member for temporary in
different class room , in the event appropriate
room for the respective Member is full or
unavailable at that current time, with prior
notification byFIRST PARTY regarding the
guarantee.
minimum period of 1 (one) year with a
minimum two (2) months prior notice of to
FIRST PARTY.
terms of this Agreement from time to time to
ensure efficient delivery and administration of
the services by both parties.
ARTICLE 9
OBLIGATIONS
9.1.1 Received and Serve Member of FIRST PARTY
which brings evidence of membership and
Letter of Guarantee or other as agreed by the
FIRST PARTY.
9.1.2 Providing Health Service for Member of FIRST
PARTY in accordance with standard of Hospital.
9.1.3 Inform FIRST PARTY when the Cost of Health
Services has exceeded a certain limit
appropriate the provisions of Article 6 point 2.
9.1.4 Assist the implementation of Case
Management for benefit of Member FIRST
PARTY.
9.1.5 Considering the Proposal submitted by FIRST
PARTY for benefit of both Parties.
9.1.6 SECOND PARTY shall provide Medical Report
Page 12 of 28
 PERTAMA.
9.1.5 Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh
PIHAK PERTAMA untuk kepentingan kedua belah
Pihak.
9.1.6 PIHAK KEDUA wajib memberikan Laporan Medis
secara tertulis untuk menginformasikan
perkembangan Peserta sesuai dengan
permintaan PIHAK PERTAMA.
9.1.7 PIHAK KEDUA diharapkan untuk mengirimkan
rincian biaya perawatan Peserta beserta
diagnosa akhir Peserta melalui faks atau e-mail
sebelum Peserta keluar dari PIHAK KEDUA untuk
dapat diverifikasi terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA.
9.1.8 PIHAK KEDUA berkewajiban menagih langsung
kepada Peserta atas selisih biaya yang timbul
sebelum meninggalkan PIHAK KEDUA setelah
pihak PIHAK PERTAMA memverifikasi seluruh
biaya perawatan tersebut.
9.1.9 PIHAK KEDUA mewajibkansetiapdokteruntuk
menjaga, setiap saat, dalam batas-batasdan
jumlahstandar dalammasyarakat, kewajiban
profesional atas Polis asuransidan
asuransilainnyayangdiperlukanuntuk
menjamindoktertersebut terhadapklaimatas
kerugian yang timbulsecara langsungatau tidak
langsung dalamhubungannya dengankinerja
ataunon-kinerja dari setiaplayananatau 9.2 OBLIGATION OF FIRST PARTY
proseduryang diberikan kepadaPeserta tersebut.
Bukticakupantersebut harusdiajukan olehPIHAK 9.2.1 Comply with applicable regulation Of SECOND
KEDUA atas permintaanPIHAK PERTAMA.
9.2 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
9.2.1 Mematuhi peraturan yang berlaku di PIHAK
KEDUA.
9.2.2 Menjamin sepenuhnya atas semua biaya
pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan
tagihan dan ketentuan-ketentuan yang berlaku.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
concerning the Member when requested by
FIRST PARTY.
9.1.7 SECOND PARTY are expected to submit the
details of the cost of the final diagnosis and
treatment rendered to Member through e-mail
for FIRST PARTYs verification, before Member
is discharged from SECOND PARTY.
9.1.8 SECOND PARTY shall charge Member directly
for the difference in cost incurred before
leaving Hospital, after FIRST PARTY verifies the
entire cost of treatment that is covered and
those that are not covered.
9.1.9 SECOND PARTY shall require each of its
physician to maintain, at all times, in limits and
amounts standard in the community, a
professional liability insurance policy and other
insurance as shall be necessary to insure such
physician against any claim for damages FIRST
PARTYs arising directly or indirectly in
connection with the performance or non-
performance of any services or procedures
furnished to the Members by such physicians.
Evidence of such coverage shall be tendered by
SECOND PARTY upon request.
PARTY.
9.2.2 Guarantee entirelyfor all expenses of Health
Service accordance with the applicable
provisions.
9.2.3 Prior to Member discharge from hospital,
FIRST PARTY immediately will check and
analyze Membersclaim billingupon received
by fax from hospital.
Page 13 of 28
 9.2.3 Sebelum Peserta keluar dari rumah sakit, PIHAK
PERTAMA akan memeriksa dan menganalisa
klaim Pesertasegera setelah PIHAK
KEDUAmengirimkan berkas tagihan perawatan
Peserta tersebut melalui faks. A R T I C L E 10
DISCOUNT FEE

10.1 SECOND PARTY is willing to give a discount fee

to FIRST PARTY in the form of cash back
scheme.

P A S A L 10 10.2 SECOND PARTYwill give discount fee %

DISKON (POTONGAN BIAYA) (.percent) to FIRST PARTYfor each
treatment invoiced that submitted bySECOND
10.1 PIHAK KEDUA bersedia memberikan diskon kepada PARTY.
PIHAK PERTAMA dalam bentuk skema
pengembalian dana .
10.3 SECOND PARTY shall complete its obligation to
10.2 PIHAK KEDUA akan memberikan discount sebesar conduct a monthly a cash back payment to
(. persen) kepada PIHAK PERTAMA atas FIRST PARTY upon theaccumulated total
tagihan-tagihan biaya perawatan yang diajukan discount .
oleh PIHAK KEDUA

10.3 PIHAK KEDUA harus menyelesaikan kewajibannya

untuk melakukan pembayaran dana kembali setiap
bulan-nya kepada PIHAK PERTAMA atas seluruh A R T I C L E 11
total diskon yang diberikan. PERIOD OF AGREEMENT

Belum bisa memberikan diskon untuk 1 tahun kedepan

11.1 This agreement shall be valid and binding as
from the date [ ] month [ ] year[ ].
P A S A L 11 (hereinafter referred to as the Initial Term).
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

11.1 Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal [ ] 11.2 Untuk menghindari keragu-raguan, Perjanjian
bulan [ ] tahun [ ]. (selanjutnya di sinidisebut akan mulai berlaku sejak hari pertama Jangka
sebagai JangkaWaktu Awal). Waktu Awal yang tertera dalam Pasal 2.1 di
atas, dengan tidak memperhatikan perbedaan
tanggal pelaksanaan Perjanjian oleh masing-
masing pihak.
11.2 For the avoidance of doubt, this Agreement shall
take effect from the first day of the Initial Term 11.3 Pada berakhirnya Jangka Waktu Awal,
specified in Clause 2.1 above, irrespective of the Perjanjian ini dengan sendirinya akan
diverse dates on which the Parties may have diperpanjang dan berlaku seterusnya selama
respectively executed the Agreement. setiap 1 (satu) tahun berikut dan sesudahnya
dengan syarat-syarat dan ketentuan yang sama
dengan yang tertera di sini (selanjutnya di sini
11.3 Upon the expiry of the Initial Term, this Agreement akan disebut sebagai Jangka Waktu
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 14 of 28
 shall automatically be extended and continue to be Pembaharuan) kecuali dan sampai Perjanjian
in effect for each successive one (1) year term ini dibatalkan sesuai dengan ketentuan-
thereafter upon the same terms and conditions ketentuan dalam Pasal19 perjanjian ini.
contained herein (hereinafter referred to as the
Renewal Term) unless and until the Agreement is
terminated in accordance with the provisions in
Clause 19 hereof.
A R T I C L E 12
CORRESPONDENCE

12.1 For every correspondence activity relating to

this agreement addressed through:
P A S A L 12
Company Name:
KORESPONDENSI
FIRST PARTY
12.1 Untuk setiap kegiatan korespondensi yang
Address: Patra Jasa Office Tower, 20th floor,
berhubungan dengan perjanjian ini ditujukan
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 32-34, Room 2012
melalui:
Jakarta 12950, Indonesia
Phone : 021-XXXXXXXX
Nama Perusahaan:
Fax : 021-5785 3299
PIHAK PERTAMA
E-mail: ops-jakarta@aa-international.co.id
Alamat: Patra Jasa Office Tower, 20th floor,
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 32-34, Ruang 2012
Provider Relation
Jakarta 12950, Indonesia
Name : - Eki Widiansyah, SKM
Telepon : 021-5785 3298
- Ivana Y Novike
Faks : 021-5785 3299
Phone : 021-XXXXXXXX Ext. 101/223
E-mail: ops-jakarta@aa-international.co.id
Fax : 021-5785 3299
Email: eki.widiansyah@aa-international.co.id
Provider Relation
i.novike@aa-international.co.id
Nama : - Eki Widiansyah, SKM
- Ivana Y Novike
Telepon : 021- XXXX XXXX5785 Ext. 101/223
Payment
Faks : 021-5785 3299
Nama : Denny Hutajulu
E-mail: eki.widiansyah@aa-international.co.id
Telepon : 021-5785 3298
i.novike@aa-international.co.id
Fax : 021-5785 3299
E-mail: ops-jakarta@aa-international.co.id
BagianPembayaran
Nama : Denny Hutajulu
Telepon : 021-XXXX XXXX5785 3298
Second Party
Fax : 021-5785 3299
Hospital :
E-mail : ops-jakarta@aa-international.co.id
Address :
Phone :
Fax :
PIHAK KEDUAmelalui :
E-mail :
Rumah Sakit : RSU Budi Rahayu
Marketing
Alamat : Jl. Barito No.5 Pekalongan
Name :
Telepon : (0285) 423491, 424340
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 15 of 28
 Faks : (0285) 432002 Phone :
E-mail : rs_br@yahoo.co.id Fax :
E-mail :
BagianMarketing
Nama : E.Eny Susilawati Finance
Telepon : ext 145 Name :
Faks : (0285) 432002 Phone :
E-mail : rs_br@yahoo.co.id Mobile phone :
Fax :
BagianKeuangan E-mail :
Nama : Sr.Yohana SND
Telepon : ext 102 A R T I C L E 13
Telepon Genggam : DISPUTE
Faks : (0285) 432002
E-mail :
13.1 If any dispute or difference shall arise
between the Parties regarding any subject matter
P A S A L 13 of this Agreement, including its construction or
PERSELISIHAN its effect, either Party may give to the other a
written notice of dispute of difference and the
appointed representatives of both Parties shall,
13.1 Dalam hal timbul perselisihan atau perbedaan within 14 (fourteen) calendar days of the giving
antara Para Pihak terkait setiap hal pokok dari of such notice, meet at a mutually agreed time
Perjanjian ini, termasuk susunannya atau akibatnya, and location to use their best efforts to promptly
masing-masing Pihak dapat menyampaikan and adequately resolve such dispute or
pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain difference through amicable discussion.
mengenai perselisihan atau perbedaan dan wakil-
wakil yang ditunjuk dari kedua Pihak akan, dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah
menyampaikan pemberitahuan tersebut, bertemu
pada waktu dan tempat yang telah disetujui 13.2 If such dispute or difference shall not be
bersama dengan usaha terbaik mereka untuk resolved by amicable discussion, and unless
segera dan secara memadai menyelesaikan either Party has not given to the other written
perselisihan atau perbedaan tersebut melalui notice that it intends to have the matter resolved
musyawarah. by a court of competent jurisdiction, the dispute
or difference may be submitted for arbitration
13.2 Apabila perselisihan atau perbedaan tersebut under the rules of Badan Arbitrase Nasional
gagal diselesaikan melalui musyawarah, dan kecuali Indonesia before a single arbitrator to be agreed
salah satu Pihak tidak menyampaikan upon and appointed by the Parties hereto.
pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain
mengenai maksudnya untuk menyelesaikan hal
tersebut melalui pengadilan yang berwenang, maka
perselisihan dan perbedaan dapat diajukan untuk 13.3 The arbitration proceeding pursuant to clause
diselesaikan secara arbitrasi sesuai dengan shall be conducted in Indonesia, in the English
peraturan Badan Arbitrasi Nasional Indonesia di Language. An award made by the arbitrator shall
hadapan seorang juru penengah yang akan disetujui be deemed to be final and binding on the Parties
dan diangkat oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini. hereto and each of the Parties hereto shall do all
acts and things and execute all deeds and
13.3 Proses arbitrasi sesuai dengan Pasal13.2 akan instruments necessary to give effect to award
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 16 of 28
 dilaksanakan di Indonesia, menggunakan bahasa
Inggris. Suatu Keputusan dari juru penengah akan
dianggap mutlak dan mengikat Para Pihak dalam
Perjanjian ini dan masing-masing Pihak di sini akan 13.4 Unless this Agreement has been terminated,
melaksanakan semua tindakan dan hal-hal dan
melaksanakan semua akta dan dokumen yang
diperlukan untuk memberlakukan keputusan
tersebut.
13.4 Kecuali Perjanjian ini telah diakhiri, dan tunduk
terhadap ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini,
Para Pihak di sini akan melanjutkan melaksanakan
kewajiban masing-masing sesuai Perjanjian ini
sambil menunggu penyelesaian dari segala 14.1 Failure or non performance of either Partys or
perselisihan atau perbedaan.
P A S A L 14
KEADAAN MEMAKSA
14.1 Kegagalan atau tidak dilakukannya kewajiban salah
satu Pihak atau Para Pihak berdasarkan Perjanjian
ini bukanlah merupakan suatu pelanggaran
terhadap Perjanjian ini, apabila dan selama, hal ini
disebabkan oleh keadaan memaksa (Force
Majeure). Dalam hal demikian Pihak yang tidak
dapat melaksanakan kewajiban tersebut harus 14.2 A Force Majeure event is a condition or anevent
dibebaskan dari kewajiban-kewajiban yang timbul
akibat dari kegagalan melaksanakan kewajiban
tersebut dan semua risiko yang timbul merupakan
risiko dari masing-masing Pihak sendiri.
14.2 Keadaan Memaksa (Force Majeure) adalah perang,
pemberontakan atau tindakan militer lainnya,
kebakaran, banjir, gempa bumi, bencana alam 14.3 The Parties agree that any loss suffered by a
atau gangguan-gangguan lainnya.
14.3 Para Pihak setuju bahwa setiap kerugian yang
diderita oleh salah satu Pihak, dimana penyebab
dari kerugian tersebut dapat ditetapkan sebagai
Keadaan Memaksa (Force Majeure), menjadi
tanggungjawab Pihak yang mengalami kerugian
tersebut sendiri. Tidak ada kewajiban ataupun
tanggungjawab yang timbul atau muncul terhadap
salah satu Pihak untuk membantu Pihak lainnya
apabila Pihak tersebut mengalami kerugian.
Each Party represents and warrants that:
AAII/RS/E-../PKS/month/year
made.
and subject to the provisions of this Agreement,
the Parties hereto shall continue to perform their
respective obligations under this Agreement
pending the resolution of any dispute or
difference.
A R T I C L E 14
FORCE MAJEURE
the Parties obligation pursuant to this
Agreement shall not constitute a breach of this
Agreement, if and as long as, it is due to Force
Majeure event. In that event the Party so failing
shall be exempted from the liabilities that
would otherwise result from its failure and all
risks that arising out shall be the Party sole risk.
which include but not limited to lock outs,
strikes, war, rebellion or other military action,
fire, flood, earthquake, natural catastrophes or
any other enforceable obstacles or events
falling beyond the reasonable control of the
Party.
Party, whereas the cause of such loss can be
established as Force Majeure, shall be the sole
responsibility of the Party incurring that loss.
No obligation or responsibility implied or
otherwise shall exist for either Party to assist
the other Party if that Party suffers such a loss.
A R T I C L E 15
REPRESENTATION AND WARRANTIES
Page 17 of 28


A R T I C L E 15
KEWENANGAN UNTUK MELAKSANAKAN PERJANJIAN
15.1 it has the power and authority to enter into and
Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan perform its obligations under this Agreement.
menjamin bahwa:

15.2 it is not a disqualified person under any

applicable laws which affect its capacity to
15.1 memiliki kewenangan dan kekuasaan untuk enter into this Agreement.
melakukan dan melaksanakan kewajibannya sesuai
Perjanjian ini.

15.2 bukan merupakan orang yang tidak berwewenang 15.3 it does not require the consent or approval
sesuai undang-undang yang berlaku yang from any authority or other party to enter into
mempengaruhi kekuasaannya dalam or perform its obligations under this
melaksanakan Perjanjian ini. Agreement;

15.3 pihaknya tidak memerlukan kesepakatan atau 15.4 the entry into and performance of this
persetujuan dari pihak berwenang manapun atau Agreement will not result in a breach of, or
pihak lainnya untuk menandatangani dan untuk constitute a default under, any instrument to
melaksanakan kewajibannya berdasarkan which the Party is a party or by which the Party
Perjanjian ini; are bound;

15.4 penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini 15.5 this Agreement has been duly executed and
tidak akan mengakibatkan pelanggaran terhadap, delivered by its authorized representatives and
atau merupakan cidera janji berdasarkan constitutes its valid, legal and binding
instrumen apapun dimana Pihak merupakan pihak obligation; and
atau yang mengikat Pihak;

15.5 Perjanjian ini telah secara sah ditandatangani dan 15.6 in performing this Agreement it shall comply
diserahkan oleh wakil yang berwenang dan with all applicable laws and regulations.
merupakan kewajiban yang berlaku, sah dan
mengikat; dan

15.6 dalam melaksanakan Perjanjian ini pihaknya wajib

patuh pada setiap peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

A R T I C L E 16
HUKUM YANG BERLAKU

16.1 This Agreement has been drawn up in English

and Indonesian and both versions are
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 18 of 28

A R T I C L E 16
GOVERNING LAW
16.1 Perjanjian ini dibuat dalam bahasa Inggris dan
Indonesia dan kedua teks tersebut adalah sah.
Dalam hal terdapat suatu perbedaan penafsiran
antara kedua teks tersebut, maka teks Bahasa
Inggris akan berlaku dan dianggap sebagai resmi.
16.2 Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua),
dibubuhi materai secukupnya dan masing-masing
salinan asli mempunyai kekuatan hukum sama.
16.3 Perjanjian ini akan diatur dan diartikan sesuai
dengan Undang-undang dari Indonesia. Para Pihak
dengan ini tunduk terhadap yurisdiksi tunggal dari
pengadilan Indonesia.
PASAL 17
KESEPAKATAN UNTUK MEMENUHI PELAKSANAAN
MENURUT UNDANG UNDANG
17.1 Para Pihak saling berjanji bahwa berkenaan
dengan kewajiban mereka, Perjanjian ini akan
tunduk terhadap dan Para Pihak sepenuhnya akan
memenuhi anggaran dasar, ordinansi, peraturan,
aturan, perintah pelaksanaan, persyaratan
pengawasan, pengarahan, edaran, pendapat,
surat-surat tafsiran dan penerbitan lain yang
dikeluarkan oleh badan pengatur termasuk setiap
perubahan atau pelaksanaan-ulang daripadanya.
17.2 PIHAK PERTAMA mematuhi dan akan mematuhi
semua hukum, peraturan, atau batasan mengikat
lainnya dari pemerintah, yang berlaku atas
kewajiban PIHAK PERTAMA berdasarkan Perjanjian
ini dan telah memperoleh semua izin yang berlaku
dan dipersyaratkan terhadap PIHAK PERTAMA
sehubungan dengan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
(i) peraturan Perundang-undangan anti-penyuapan
yang berlaku; dan/atau (ii) hukum atau peraturan
kerahasiaan atau perlindungan data yang berlaku.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
legalized. In the event of any divergence
between the two texts, the English text shall
prevail and shall be considered officially.
16.2 The Agreement is drawn up in duplicate,
provided with sufficient stamp duty, and each
original copy shall have the same legal force.
16.3 The Agreement shall be governed shall be
governed by and construed in accordance
with the laws of Indonesia. The Parties
hereby submit to the exclusive jurisdiction of
the courts of Indonesia.
ARTICLE 17
COVENANTS TO COMPLY WITH STATUTORY
ENACTMENTS
17.1 Both Parties hereto undertake to each other
that in respect of their obligations, this
Agreement shall be subject to and the Parties
shall comply fully with the statutes,
ordinances, regulations, rules, executive
orders, supervisory requirements, directives,
circulars, opinions, interpretive letters and
other official releases issued by the
regulatory bodies including any amendments
thereto or re-enactments thereof.
17.2 FIRST PARTY is in compliance and shall
comply with all laws, rules, regulations, or
other binding restrictions of or by any
governmental authority, applicable to FIRST
PARTYs obligations under this Agreement
and has obtained all applicable permits and
licenses required of FIRST PARTY in
connection with its obligations under this
Agreement, including but not limited to: (i)
applicable anti-bribery legislation; and/or (ii)
any applicable privacy or data protection
rules, laws or regulations.
17.3 FIRST PARTY represents that they are
familiar and will comply in all respects with
laws and regulations applicable to the
Parties relationship, including but not limited
to the laws and regulations related to anti-
Page 19 of 28

17.3 PIHAK PERTAMA menjamin bahwa PIHAK
PERTAMA memahami dan akan mematuhi
peraturan Perundang-undangan yang berlaku atas
hubungan Para Pihak, termasuk tetapi tidak
terbatas pada peraturan Perundang-undangan
terkait dengan anti korupsi dan anti pencucian
uang.
17.4 PIHAK PERTAMA juga menjamin dan memastikan
untuk tidak mengambil tindakan apapun yang
dapat menyebabkan PIHAK KEDUA melakukan
pelanggaran terhadap peraturan Perundang-
undangan tersebut.
17.5 PIHAK PERTAMA menjamin dan memastikan
bahwa tidak ada bagian dari kompensasi yang
diterimanya berdasarkan Perjanjian ini akan
dibayarkan atau dijanjikan kepada pejabat
sebagaimana dijelaskan dalam peraturan
Perundang-undangan tentang anti korupsi, atau
kepada pihak perseorangan manapun atau subyek
hukum yang mewakilinya, yang bertujuan untuk
memperoleh atau mempertahankan bisnis atau
keuntungan yang tidak wajar.
PASAL 18
PENGATURAN HAL TAK TERDUGA
18.1 PIHAK KEDUA akanmenjaga rencana
keberlangsungan usaha untuk mencegah setiap
gangguan dalam pelayanan dalam hal tak terduga
dan pengecekan rutin atas rencana
keberlangsungan usaha untuk menetapkan
keefektifan dalam memberikan kelanjutan
pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.
18.2 PIHAK KEDUA akan, secara tepat waktu,
menyampaikan pemberitahuan kepada PIHAK
PERTAMA dan memperbaharui informasi
AAII/RS/E-../PKS/month/year
corruption and anti-money laundering.
17.4 FIRST PARTY further represents and warrants
that it will not take any action that would
cause SECOND PARTY to violate such laws
and regulations.
17.5 FIRST PARTY further represents and warrants
that no part of the compensation it receives
pursuant to this Agreement shall be paid or
promised to any official as explained by the
laws and regulations on anti-corruption, or to
any person or entity acting therefore, for the
purpose of obtaining or retaining business or
an improper advantage.
ARTICLE 18
CONTIGENCY ARRANGEMENT
18.1 SECOND PARTY shall maintain a business
continuity plan to avoid any disruption in
the Services in the event of a contingency
and it shall conduct regular tests from time
to time on its business continuity plan to
determine the effectiveness in providing
continuous service to FIRST PARTY.
18.2 SECOND PARTY shall in a timely manner,
keep FIRST PARTY informed and updated on
the progress of the test results on the
business continuity plan upon such request
from FIRST PARTY. SECOND PARTY shall
keep FIRST PARTY reasonably notified on
any change that may have effect on the
provision of the Services rendered or to be
rendered.
Page 20 of 28
 tentang kemajuan dari pengecekan atas rencana
keberlangsungan usaha apabila diminta oleh
PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA akan
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
tentang setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi ketentuan-ketentuan dari
pelayanan yang diberikan atau yang akan
diberikan.
PASAL 19
TERMINATION
19.1 Kedua belah pihak setuju untuk
mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 19.2 Either Party shall have the right to terminate
Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata
Indonesia yang menentukan perlunya putusan
pengadilan sebagai prasyarat pemutusan
Perjanjian ini.
19.2 Untuk kemudahan maka salah satu Pihak berhak
untuk mengakhiri Perjanjian ini setiap saat,
dengan atau tanpa alasan, selama berlangsungnya
Perjanjian ini, dengan menyampaikan
pemberitahuan tertulis 90 (sembilan puluh) hari
kalender sebelumnya (selanjutnya disebut sebagai
Jangka Waktu Pemberitahuan). 19.3 A Party hereto may immediately terminate this
19.3 Para Pihak dapat langsung mengakhiri Perjanjian
ini kapan saja selama masa berlakunya Perjanjian
dengan menyampaikan pemberitahuan
pemutusan Perjanjian secara tertulis apabila:
19.3.1 salah satu Pihak melanggar Perjanjian ini
dengan cara apa saja dan belum
memperbaiki pelanggaran tersebut
meskipun telah diberikan tenggang
waktu 30 (tiga puluh) hari kalendar
untuk itu melalui pemberitahuan tertulis
yang menjelaskan pelanggarannya dan
meminta perbaikan atas pelanggaran
AAII/RS/E-../PKS/month/year
ARTICLE 19
TERMINATION
19.1 Both Praties agree to waive the provision of
article 1266 and 1267 of the Indonesian Civil
Code which would otherwise require the order
of a court as a precondition to termination of
the Agreement.
this Agreement for its convenience at any time,
with or without cause, during the subsistence
of this Agreement, by giving to the other Party
90 (ninety)calendar days prior written notice
(hereinafter referred to as The Notice
Period).
Agreement at any time during the subsistence
of this Agreement by giving to the other party
written notice of termination if:
19.3.1 the other Party is in breach of this
Agreement in any way and has not
rectified such breach despite having
been given 30 (thirty) calendar days
to do so by notice in writing setting
out the breach and requesting
rectification of such breach;
19.3.2 the other Party becomes insolvent,
has winding-up proceedings
commenced against it, or has a
receiver appointed in respect of its
Page 21 of 28
 tersebut;
19.3.2 salah satu Pihak dinyatakan pailit,
berada dalam proses likuidasi, atau
telah ditunjuk seorang penerima
berkenaan dengan kekayaannya;
19.3.3 seluruh atau sebagian besar dari usaha
salah satu Pihak telah dijual, diserahkan
atau dialihkan melalui suatu perjanjian,
keputusan pengadilan atau cara lainnya;
19.3.4 terjadinya keadaan Kahar (Force
Majeure) atau keadaan yang berada di
luar kekuasaan Para Pihak dan yang
dapat menghambat pelaksanaan
Pelayanan,
19.3.5 diperintahkan untuk melakukan hal
tersebut oleh pihak berwenang terkait;
atau
19.3.6 setiap perubahan dalam Undang-
undang yang menjadikannya melawan
hukum atau tidak sah untuk
memberikan pelayanan.
19.3.7 Dengan menyampaikan pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian sesuai dengan 19.4 The termination of this Agreement shall not
Pasal 19.3, pemberian pelayanan harus
segera dihentikan.
19.4 Penghentian Perjanjian ini tidak membebaskan
PIHAK KEDUA dari setiap kewajibannya dan PIHAK
PERTAMA dari pembayaran biaya dan penggantian
dari setiap biaya dan ongkos berkenaan dengan
setiap pelayanan yang telah atau sedang
diberikan. Pengakhiran Perjanjian ini juga tidak
membebaskan masing-masing Pihak dari tanggung
jawabnya berkenaan dengan pelanggaran 19.5 This Agreement shall remain in effect until the
sebelumnya dari Perjanjian ini.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
assets;
19.3.3 The whole or a substantial part of the
business of the other Party is sold,
assigned or transferred whether by
Agreement, order of court or
otherwise;
19.3.4 the occurrence of a Force Majeure
event or events which are beyond
the control of the Parties and which
prevent the provision of the Services,
19.3.5 directed to do so by any relevant
authority; or
19.3.6 any change in law renders it unlawful
or illegal for the Services to be
provided.
19.3.7 Upon the giving of a notice of
termination pursuant to clause 19.3,
the provision of the Services
shallforthwith cease.
exempt SECOND PARTY from any liability and
FIRST PARTY from the payment of any fees and
reimbursement of any costs and expenses in
respect of any of the Services already or are
still being provided. The termination of this
Agreement shall also not exempt either Party
from its liability in respect of any prior breach
of this Agreement.
first to occur of any one of the following
events:
19.5.1 the expiry of the Initial Term or
Page 22 of 28
19.5 Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terjadinya
salah satu kejadian-kejadian berikut:
19.5.1 berakhirnya Jangka Waktu Awal atau
adanya Jangka Waktu Pembaharuan
Perjanjian ini; atau
19.5.2 berakhirnya Jangka Waktu
Pemberitahuan yang diberikan sesuai
dengan Pasal 19.1; atau
19.5.3 penghentian segera dari Perjanjian ini
sesuai dengan Pasal 19.3; atau
19.5.4 pelaksanaan oleh Para Pihak suatu
kontrak lanjutan berkaitan dengan
program.
19.6 Dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
pengakhiran atau berakhirnya Perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengembalikan atau
menghancurkan, sebagaimana dapat diterapkan,
semua data PESERTAyang diberikan kepada PIHAK
PERTAMA oleh PIHAK KEDUA, termasuk semua
data sensitif yang diberikan kepada karyawan,
agen, atau pihak atau badan yang terafiliasi dari
PIHAK PERTAMA, atau dalam hal pengembalian
atau penghancuran data tidak memungkinkan,
untuk memberikan pemberitahuan atas kondisi
yang membuat pengembalian atau penghancuran
tidak memungkinkan, dalam hal ini, PIHAK
PERTAMA akan terus melindungi semua data yang
disimpan dan setuju untuk membatasi
penggunaan dan pengungkapan data tersebut
untuk tujuan-tujuan yang membuat pengembalian
atau penghancuran tidak memungkinkan, yang
disertai dengan suatu berita acara.
PASAL20
JAMINAN
20.1 Masing-masing Pihak bertanggung jawab terhadap
kewajibannya sendiri sesuai Perjanjian ini. Dalam
hal bahwa salah satu Pihak, atau para direktur,
AAII/RS/E-../PKS/month/year
Renewal Term of this Agreement
hereof; or
19.5.2 the expiry of the Notice Period as
given pursuant to clause 19.1; or
19.5.3 the immediate termination of this
Agreement pursuant to clause 19.3;
or
19.5.4 the execution of both Parties of a
subsequent contract in connection
with the program.
19.6 Within 30 (thirty) calendar days after the
termination or expiration of this Agreement,
FIRST PARTY shall either return or destroy, as
applicable, all Members data provided to FIRST
PARTY by SECOND PARTY, including all sensitive
data provided to FIRST PARTYs employees,
agents, or other affiliated persons or entities;
or in the event that returning or destroying the
data is not feasible, provide notification of the
conditions that make return or destruction not
feasible, in which case, FIRST PARTY shall
continue to protect all data that it retains and
agree to limit further uses and disclosures of
such data to those purposes that make the
return or destruction not feasible, and, upon
request, provide written certification of such.
ARTICLE20
INDEMNITY
20.1 Each Party shall be solely responsible for its
individual obligations under this Agreement. In
the event that a Party, or its directors, officers,
employees or agents breaches its obligations
under this Agreement, the defaulting Party
shall indemnify and hold harmless the other
Party, including any of its directors, officers,
employees and agents, from any loss or liability
whatsoever arising from, in any way
Page 23 of 28
 pejabat, pegawai atau agen melanggar attributable to and/or in relation to any act in
kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Pihak contravention of any provision in this
pelanggar akan membayar ganti rugi dan Agreement or in excess of the authority
membebaskan Pihak yang lainnya, termasuk conferred by this Agreement and the arising
setiap direktur, pejabat, pegawai dan agen, dari from the Partys negligence or willful
setiap kerugian atau kewajiban yang timbul, misconduct.
dengan cara apapun yang menghubungkan
dan/atau berkaitan dengan suatu tindakan yang
bertentangan dengan suatu ketentuan dalam 20.2 If a claim is filed against either Party for which
Perjanjian ini atau melampaui kewenangan yang the other Party is held liable under the terms of
diberikan oleh Perjanjian ini dan timbul dari this Agreement, the Party receiving the claim
kelalaian atau kesalahan yang disengaja oleh shall promptly notify the other Party of such a
Pihak itu. claim and shall not settle it without the prior
written consent of the other, if any claim has or
20.2 Apabila ada klaim yang diajukan terhadap salah has been or is likely to be asserted against such
satu Pihak untuk mana Pihak yang lain dianggap other Party for contribution hereunder.
bertanggung-jawab sesuai ketentuan dari
Perjanjian ini, maka Pihak yang menerima klaim
akan segera memberitahukan Pihak yang lain
tentang klaim tersebut dan tidak akan
menyelesaikannya tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari Pihak yang lain, apabila klaim
akan atau telah dituntut atau telah secara tegas ARTICLE21
dituntut terhadap Pihak yang lain tersebut untuk LIMITATION OF WAIVER
dibayarkan sesuai Perjanjian.
The failure by either Party to enforce at any time the
terms and conditions of this Agreement shall not be
a waiver against their right at any time subsequently
PASAL21 to enforce all terms and conditions of this
PEMBATASAN PELEPASAN HAK Agreement. No provision of this Agreement shall be
deemed to have been waived or modified unless
Kegagalan oleh salah satu Pihak untuk memberlakukan such waiver or modification shall be evidenced in
syarat-syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini tidak writing and signed by both Parties hereto, and any
merupakan suatu pelepasan hak mereka untuk setiap such waiver or modification shall apply only to such
saat sesudahnya untuk memberlakukan semua syarat- terms and conditions as expressly noted in writing.
syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini. Tidak ada
ketentuan dalam Perjanjian ini yang akan dianggap telah
dilepaskan atau dirubah kecuali jika pelepasan atau
perubahan itu terbukti secara tertulis dan ditanda-
tangani oleh kedua Pihak disini, dan pelepasan atau ARTICLE22
perubahan tersebut hanya akan berlaku terhadap SEVERANCE
syarat-syarat dan ketentuan yang jelas dicatat secara
tertulis In the event any one or more of the provisions of this
Agreement, shall for any reason be held to be invalid,
illegal or unenforceable, the remaining provisions of
PASAL22 this Agreement shall be unimpaired, and the invalid,
PEMISAHAN illegal or unenforceable provision shall be replaced by
a mutually acceptable provision, which being valid,
Dalam hal satu atau lebih ketentuan dari Perjanjian ini, legal and enforceable, comes closest to the intention
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 24 of 28
karena suatu alasan menjadi tidak berlaku, tidak sah of the Parties underlying the invalid, illegal or
atau tidak dapat diberlakukan, maka ketentuan- unenforceable provision.
ketentuan yang lain dalam Perjanjian ini akan tetap
berlaku, dan ketentuan yang tidak berlaku, tidak sah
atau tidak dapat diberlakukan akan digantikan oleh
ketentuan yang dapat diterima bersama, yang sesuai ARTICLE23
hukum, sah dan dapat diberlakukan, dan mendekati NOTICE
maksud dari Para Pihak yang mendasari ketentuan yang
tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat diberlakukan. Any notice required or permitted to be given by one
Party to the other shall be deemed sufficient if given
in writing and delivered by hand, by facsimile
PASAL23 transmission, by courier, mail or prepaid postage to
PEMBERITAHUAN the addresses as are specified from time to time, and
shall be deemed received upon delivery by hand or
Setiap pemberitahuan yang diminta atau diizinkan untuk upon confirmed facsimile receipt, 2 (two) Working
disampaikan oleh satu Pihak kepada yang lain akan Days following deposit with the relevant courier
dianggap memadai jika disampaikan secara tertulis dan service, or 3 (three)Working Days from the deposit in
diserahkan langsung dengan tangan, dikirim dengan fax, the mails.
kurir, surat atau pos pra-bayar kepada alamat yang
diberikan dari waktu ke waktu, dan akan dianggap telah
diterima melalui penyerahan langsung atau bukti
penerimaan faks, dalam waktu 2 (dua) Hari Kerja setelah
diserahkan kepada jasa kurir terkait, atau 3 (tiga) Hari ARTICLE24
Kerja sejak diserahkan ke kantor pos. ENTIRE AGREEMENT

This Agreement contains the entire Agreement

between the Parties with respect to its subject
matter, supersedes all previous Agreements and
PASAL24 understandings between the Parties, whether by
KESELURUHAN PERJANJIAN written or oral representation, and may not be
modified except by an instrument in writing signed by
Perjanjian ini mencakupi seluruh perjanjian antara Para the duly authorized representatives of the Parties.
Pihak berkenaan dengan hal pokok, dan membatalkan
semua perjanjian dan kesepakatan sebelumnya antara
Para Pihak, baik secara lisan maupun secara tertulis, dan
tidak dapat diubah kecuali melalui suatu dokumen ARTICLE25
tertulis yang ditandatangani oleh wakil-wakil Para Pihak SUBROGATION
yang dikuasakan untuk itu.
First Party shall be entitled at anytime and its own
expense, without prejudice to this Agreement, take
proceedings in the name of the Member to obtain
PASAL25 compensation or enforce any of its rights and remedy
SUBROGASI or secure an indemnity from any third party in
respect of any loss, damages or injury incurred
Pihak Pertama berhak kapan saja dan atas biaya sendiri pursuant to the provision of its services under this
mengambil tindakan atas nama Tertanggung tanpa Agreement and the amounts so recovered shall
mengurangi isi Perjanjian ini untuk mendapatkan belong to FIRST PARTY.
kompensasi atau menegakkan hak dan pemulihan atau
mendapatkan ganti rugi dari pihak ketiga sehubungan
AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 25 of 28
dengan setiap kerugian, kerusakan, atau cidera yang
timbul berdasarkan ketentuan pelayanan dalam
perjanjian ini sehingga jumlah yang pulih akan menjadi
milik PIHAK PERTAMA.
ARTICLE26
PENUNJUKAN
Neither Party shall assign or transfer, or purport to
assign or transfer, directly or indirectly, all or part of its
rights and obligations under this Agreement without
prior written consent of the other Party, which consent
shall not be unreasonably withheld, except that either
Party may, without the consent of the other, assign or
transfer the Agreement to a wholly owned subsidiary of
that Party, provided that the assigning Party guarantees
the performance of and causes the assignee to assume
in writing all its rights and obligations of the assignor
under this Agreement.
PASAL27
LAIN LAIN
27.1 Perjanjian ini mengikat penerus dan penerima
pengalihan dari Para Pihak, akan tetapi tidak ada
satu pihak pun yang dapat mengalihkan hak atau
kewajibannya dalam Perjanjian ini tanpa
persetujuan dari Pihak lainnya, kecuali untuk
pengalihan yang dilakukan suatu Pihak kepada
afiliasinya.
27.2 Masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini
menegaskan bahwa Perjanjian ini mewakili
keseluruhan pemahaman, dan merupakan
keseluruhan kesepakatan, sehubungan dengan
pokok permasalahan dan menggantikan seluruh
kesepakatan sebelumnya antara Para Pihak, namun
tanpa mengurangi maksud dari kalimat
sebelumnya, tidak mencakup jaminan, syarat atau
janji yang secara implisit terkandung berdasarkan
hukum, atau menurut adat, penggunaan atau
AAII/RS/E-../PKS/month/year
ARTICLE26
ASSIGNMENT
Tidak ada Pihak yang menunjuk atau mengalihkan,
secara langsung atau tidak langsung, semua atau
sebagian dari hak-hak dan kewajibannya sesuai
Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pihak yang lain, persetujuan mana secara
wajar akan diberikan, kecuali bahwa setiap Pihak
dapat, tanpa persetujuan dari Pihak yang lain,
menunjuk atau mengalihkan Perjanjian kepada anak
perusahaan yang seluruhnya menjadi milik Pihak
tersebut, dengan ketentuan bahwa Pihak penunjuk
menjamin kinerja dari dan mengharuskan yang
ditunjuk untuk menerima secara tertulis semua hak
dan kewajiban dari yang menunjuk dalam Perjanjian
ini.
A R T I C L E27
MISSCELANEOUS
27.1 This Agreement shall be binding upon successors
and assignees of the Parties, but no party may
assign any of its rights or obligations under this
Agreement without consent of the other Party,
save for the assignments made by a Party to its
affiliates.
27.2 Each Party to this Agreement confirms that this
Agreement represents the entire understanding,
and constitutes the whole Agreement, in
relation to its subject matter and supersedes
any previous Agreement between the Parties
with respect thereto and, without prejudice to
the generality of the foregoing, excludes any
warranty, condition or other undertaking
implied at law or by custom, usage or course of
dealing.
27.3 This Agreement is signed in English and
Indonesian languages. In the event of any
discrepancy or inconsistency or ambiguity
Page 26 of 28
 kebiasaan transaksi.
27.3 Perjanjian ini ditandatangani dalam bahasa Inggris
dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terdapat
perbedaan atau ketidaksesuaian atau ambiguitas
antara versi Bahasa Inggris dan versi Bahasa
Indonesia, maka versi bahasa Inggris yang akan
berlaku sehubungan dengan perbedaan, atau
ketidaksesuaian atau ambiguitas tersebut.
27.4 Perjanjian ini dapat ditandatangani oleh Para Pihak
dalam rangkap terpisah. Setiap rangkap yang
ditandatangani dan diserahkan merupakan
dokumen asli dan semua rangkap tersebut secara
bersama-sama merupakan satu instrumen.
PASAL 28
KERAHASIAAN DAN LARANGAN PENGUNGKAPAN
INFORMASI
Each Party (Receiving Party) shall at all times keep
strictly confidential all Confidential Information
including of the other Party (Disclosing Party).
Except as authorised by the Disclosing Party in
writing, the Receiving Party shall not at any time
during or after the appointment hereunder disclose
to any person, firm or company any of the
Confidential Information of the Disclosing Party nor
shall the Receiving Party use or reproduce such
information other than for the purpose of the
Services. Ownership of the Confidential Information
shall at all time vest in the Disclosing Party.
Notwithstanding the foregoing, the Receiving Party
may disclose Confidential Information of the
Disclosing Party pursuant to any law or regulation or
an order of court or regulatory authority, provided
that, and to the extent permissible by law,
regulation or authority, the Receiving Party provides
the Disclosing Party with reasonable prior written
notice of such disclosure in order to permit the
Disclosing Party to seek a protective order or
remedy.
AAII/RS/E-../PKS/month/year
between the English language version and the
Indonesian language version, the English
language version shall prevail in relation to such
discrepancy or inconsistency or ambiguity.
27.4 This Agreement can be signed by the Parties in
separate counterparts. Each counterpart when
executed and delivered shall be an original and
all of the counterparts taken together constitute
one instrument.
PASAL 28
CONFIDENTIALITY AND AND NON DISCLOSURE
INFORMATION
Setiap Pihak (Pihak Penerima) setiap saat
akantetap merahasiakan semua Informasi
Rahasia dari Pihak yang lain (Pihak
Penyingkap). Kecuali sebagaimana dikuasakan
secara tertulis oleh Pihak Penyingkap, Pihak
Penerima setiap saat atau selama atau setelah
pengangkatan di sini, tidak akan menyingkap
kepada siapapun, firma atau perusahaan setiap
dari Informasi Rahasia dari Pihak Penyingkap atau
Pihak Penerima juga tidak akan menggunakan
informasi tersebut selain untuk tujuan Pelayanan.
Kepemilikan dari Informasi Rahasia setiap saat
menjadi milik Pihak Penyingkap. Tanpa
mengesampingkan hal-hal tersebut di atas, Pihak
Penerima dapat menyingkap Informasi Rahasia
dari Pihak Penyingkap sesuai dengan undang-
undang atau peraturan atau suatu perintah
pengadilan atau peraturan pemerintah, dengan
ketentuan bahwa, dan sejauh diizinkan oleh
Undang-undang, peraturan atau pihak yang
berwenang, Pihak Penerima memberikan
pemberitahuan tertulis sebelumnya yang wajar
kepada Pihak Penyingkap tentang penyingkapan
tersebut untuk mendapat perlindungan atau
perbaikan.
Page 27 of 28
 ARTICLE 29
AMENDMENT

No amendments, modifications or variation of this

Agreement shall be valid unless made in writing and
PASAL 29 signed by duly authorized representatives of each of
PERUBAHAN the Parties.

Tidak ada perubahan, modifikasi atau variasi dari

Perjanjian ini yang berlaku kecuali apabila dilakukan
secara tertulis dan ditandatangani oleh perwakilan sah
dari masing-masing Pihak.

IN WITNESS THEREOF the Parties hereto have duly

executed this Agreement on the day and year first
above written, by their duly authorized officers.

DEMIKIANLAH,Para Pihak menandatangani Perjanjian ini

pada hari dan tahun yang telah tertera di atas, oleh
masing-masing pejabatnya yang berwenang. PIHAK PERTAMA

HOSPITAL
Dr.RA Priyowidiyanto

...................Mr. Heng Teik Boon

.................

AAII/RS/E-../PKS/month/year Page 28 of 28