INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI KEPALA DESA/LURAH

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh tim penilai untuk menilai kepala desa/lurah.
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama Kepala Desa/Lurah :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INDIKATOR INPUT (20%)

No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai Jawaban

1 2 3 4
1 Adakah Saudara menerbitkan SK Kader Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA
SK Kader Asuhan mandiri dan Akupresur yang diterbitkan oleh Kepala
pemanfaatan TOGA dan Desa/Lurah. Jawaban pilih salah satu.
akupresur? (lampirkan)

SK Kader Asuhan Mandiri

No Pemanfaatan TOGA dan Nilai
Akupresur
1 Ada Bukti Dokumen 100

2 Tidak Ada Bukti Dokumen 0

2 Adakah Saudara menerbitkan SK Pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri

SK Pembentukan Kelompok Pemanfaatan TOGA dan Akupresur yang
Asuhan Mandiri? (lampirkan) diterbitkan oleh Kepala Desa/Lurah. Jawaban
pilih salah satu.
SK Pembentukan
Kelompok Asuhan Mandiri
No Nilai
Pemanfaatan TOGA dan
Akupresur
1 Ada Bukti Dokumen 100

2 Tidak Ada Bukti Dokumen 0

3 Sumber pembiayaan untuk Jawaban bisa lebih dari satu. Nilai jawaban
kegiatan asuhan mandiri diakumulasi (dijumlahkan).
pemanfaatan TOGA dan
akupresur? Sebutkan sumber No Sumber Pembiayaan Nilai
biayanya (Lampirkan Bukti) 1 APBDes 25
2 APBD 25
3 APBN 25
4 CSR 25
5 Tidak ada 0
4 Kegiatan pembinaan apa saja
Kegiatan pembinaan yang dilakukan di tingkat
yang dilaksanakan di tingkat
desa/kelurahan dalam pembinaan TOGA.
desa/kelurahan?
Jawaban bisa lebih dari satu. Nilai jawaban
diakumulasi (dijumlahkan).

Kegiatan Pembinaan di
No Nilai
Tingkat Desa/Kelurahan
1 Sosialisasi 25
Menyelenggarakan
2 25
Orientasi

Tinjauan Lapangan ke
3 25
Kelompok Asuhan Mandiri
No Pertanyaan Kriteria Penilaian Nilai Jawaban

1 2 3 4
Penilaian kelompok
4 asuhan mandiri 25
pemanfaatan TOGA

5 Adakah kepala desa berusaha Kepala desa berusaha menjalin kemitraan

menjalin kemitraan dengan dengan lintas sektor lainnya. Jawaban pilih salah
lintas sektor lainnya? satu.
No Kemitraan Nilai
1 Ada Kemitraan 100
2 Tidak Ada Kemitraan 0

NILAI MAKSIMAL

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN x 20 %)

TOTAL NILAI TERCAPAI

Nama Penilai :

No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :