BAB III

GAMBARAN KASUS

A. Identitas Klien
Inisial : Tn. A
Alamat : Dusun VI, RT 12/RW 06 Tulung Pasir, Mataram Baru,
Lampung Timur
Umur : 50 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tani
Suku/Bahasa : Jawa/Jawa dan Indonesia
Agama : Islam
Informan :-
Tgl Masuk : 03 Maret 2015
Tgl Pengkajian : 18 Maret 2015
Nomor Register : 01.32.54

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T
Alamat : Perum Permata Asri E3 No.4 Jatimulya, Lampung Selatan
Umur : 35 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : PNS
Suku/Bahasa : Jawa/ Jawa dan Indonesia
Agama : Islam
Hub. dgn klien : Keluarga/ Saudara

B. Alasan Masuk
Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung pada tanggal 3
maret 2015, menurut klien sebelum dirawat di RSJ, klien gelisah dan sering
marah + 1 minggu, klien merusak rumah tetangganya, memecahkan kaca,
bingung, gelisah, mondar-mandir, sering bicara sendiri lalu klien dibawa
 saudara beserta Pak RW dan Pak RT, sebelumnya klien pernah akan dibawa
keRSJ namun masih menunggu uang untuk membayar. Klien mengatakan
marah karena ia mendengar bisik-bisikan suara tetangga yang mengejeknya.

C. Faktor Predisposisi
Saat ini klien dirawat yang ke-4 kalinya di Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Lampung, pertama kali klien dirawat pada 21 Januari 2009,
kemudian pada tahun 2011, 2013, dan kembali masuk pada tanggal 03 maret
2015. Riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil, klien tidak pernah
kontrol dan mengalami putus obat. Klien pernah melakukan tindakan kriminal
yaitu merusak rumah tetangganya.
Masalah Keperawatan:Penatalaksanaan Regimen teraupetik tidak efektif

Menurut klien tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa
akan tetapi dari catatan status klien didapat Ayah klien mengalami gangguan
jiwa dan saat ini Ayahnya sudah meninggal.

Klien mengalami pengalaman masa lalu yang kurang menyenangkan, yaitu

saat bibit padinya diminta tetangganya dan diberikan tetapi malah
tetangganya tidak merawat bibit padi tersebut bahkan malah mengejeknya dan
suara-suara ejekan itu yang saat ini sering terdengar.

D. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oCelcius
2) Ukur
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 55 kg
 3) Keluhan fisik :
Saat ini klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik yang mencolok
hanya kadang-kadang badannya terasa gatal.

E. Psikososial
1) Genogram

Keterangan :

: penderita ggn jiwa : keturunan : tinggal

serumah
: menikah
: perempuan

: laki -laki : Klien

Dari Genogram bisa dijelaskan bahwa Ayah klien menderita gangguan

jiwa akan tetapi sekarang sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan
istri dan kedua anak laki-lakinya

2) Konsep Diri
a. Gambar Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota badannya, terutama
kakinya, karena kakinya sangat membantu saat klien pulang nanti.
b. Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara.
c. Peran
Klien berperan sebagai kepala keluarga saat ini dirumah, saat di RS klien
mengatakan sebagai klien dan melakukan kegiatan seperti merapihkan
tempat tidur, menyapu, bersih-bersih, dan melakukan kegiatan yang ada
 di Ruangan. Klien merasa puas dengan perannya sebagai kepala
keluarga.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan harapannya saat ini adalah kesembuhannya dari
penyakitnya sehingga klien bisa pulang berkumpul dengan keluarganya
dan bisa menjalankan traktor tangannya kembali.
e. Harga Diri
Klien mengatakan biasa saja dirawat dan ini sudah yang keempat
kalinya, klien mengatakan tidak malu dirawat diRSJ, ia mengatakan
bahwa orang desanya tidak tahu kalau klien dirawat disini, orang desa
hanya tahu kalau klien sakit dan dirawat.
Masalah Keperawatan : -

3) Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang paling dekat dalam hidupnya adalah istri dan
kedua anaknya. Tn A sering mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat, ia
tidak memilki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : -

4) Spiritual
Klien beragama Islam, klien mengatakan tidak menyalahkan Tuhan atas
penyakitnya ini, saat dirumah klien mengatakan jarang melakukan sholat,
akan tetapi saat dirawat klien mengatakan rajin sholat 5 waktu dan
menurutnya ia sering menjadi imam.
Masalah Keperawatan : -

F. Status Mental
1) Penampilan
Klien mampu memakai pakaian sendiri, kulit klien tampak kusam, kuku jari
tangan panjang dan hitam, gigi klien terlihat kotor dan berbau tidak sedap,
kumis panjang dan tidak beraturan sehingga klien terlihat tidak rapih.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2) Pembicaraan
Saat berinteraksi dengan perawat pembicaraan klien cepat, nada suara keras,
pembicaraan klien sulit dimengerti.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3) Aktifitas Motorik
Klien kadang terlihat gelisah, tegang dan bingung, dan klien beraktivitas
seperlunya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4) Alam perasaan
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sedih, ingin segera
pulang, klien mengatakan sudah sembuh, dan mengatakan kalau tidak ada
suara dirinya sehat.
Masalah Keperawatan : -

5) Afek
Afek klien terlihat labil atau emosi berubah-ubah, terlihat kadang klien
tersenyum kadang sedih saat diberi stimulus.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6) Interaksi selama Wawancara

Klien kooperatif dengan perawat, tetapi kontak mata klien terlihat kurang,
klien tampak menundukkan kepala dan tidak fokus pada perawat.
Masalah Keperawatan : -

7) Persepsi/ halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara tetangganya yang
mengejeknya, biasanya suara itu muncul pada saat klien sendirian atau
malam hari menjelang tidur, hal tersebut membuat klien susah untuk tidur
dan membuatnya gelisah.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
8) Proses Pikir
Pada saat interaksi sering terjadi pembicaraan terhenti tanpa ada gangguan
eksternal dan kemudian dilanjutkan kembali.
Masalah Keperawatan : -

9) Isi Pikir
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara tetangga yang
mengejeknya dan suara itu selalu datang.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

10) Tingkat Kesadaran

Klien masih mampu atau dapat menyebutkan nama, tempat, klien pun sadar
saat berada di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung.
Masalah Keperawatan: -

11) Memori
Klien masih mengingat tahun kapan saja klien masuk RSJ, klien dapat
mengingat kejadian yang baru saja seperti nama perawat, obrolan yang baru
saja dilakukan masih dapat diingat.
Masalah Keperawatan : -

12) Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Pada saat perawat memberikan pertanyaan klien bisa menjawab dengan
benar, konsentrasi klien terlihat baik.
Masalah Keperawatan : -

13) Kemampuan Penilaian

Klien mampu menilai dan mampu mengambil keputusan bila diberikan
pertanyaan dan pilihan kepadanya.
Masalah Keperawatan : -
 14) Daya Tilik Diri
Klien tidak mengingkari kalau dirinya menderita gangguan jiwadan
menyalahkan tetangganya akan perilaku mereka yang memicu dirinya untuk
marah.
Masalah Keperawatan : -

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan dan Minum
Klien makan 3x sehari dapat dilakukan klien secara mandiri, makanan
berasal dari Rumah Sakit dan selalu menghabiskan makanan yang
disediakan.

2) BAB/ BAK
Klien mengatakan masih mampu melakukan BAB dan BAK dengana baik
dan masih bisa dilakukan dengan sendiri tanpa bantuan orang lain

3) Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari akan tetapi tidak menggunakan sabun,
gosok gigi 1x sehari dan tidak menggunakan pasta gigi, dan mengatakan
tidak keramas karena rambutnya gundul.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

4) Berpakaian/ Berhias
Klien dapat mengambil pakaian yang sesuai dengan ukurannya, klien
mengambil pakaian yang dinilainya terlihat layak untuk dipakai(tidak
robek), klien terlihat menggunakan pakaian dengan benar dan tanpa
bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : -

5) Istirahat/ tidur
Klien mengatakan selalu ingin tidur, klien tidur malam pada pukul
21.00wib sampai dengan 06.00wib dan sesudah makan siang + 2 jam.
 6) Penggunaan obat
Klien mendapatkan obat dari perawat dengan satu dosis setiap minumdan
ditunggu perawat untuk minum obat, klien dapat minum obat sendiri.

7) Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan dirinya merawat kesehatannya dan anaknya serta
istrinya selalu mendukung programnya.

8) Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan dapat membersihkan tempat tidurnya sendiri,
membersihkan lingkungan juga bisa.

9) Kegiatan diluar rumah

Klien mengatakan sebelum sakit dia sebagai tkang traktor yang
mempunyai banyak langganan sehingga hubungannya luas.
Masalah Keperawatan : -

H. Mekanisme Koping
Klien mengatakan apabila ada masalah klien tidak mau berbicara dengan
orang lain, saat pengkajian klien mengatakan hanya mau berbicara dengan
perawat, biasanya saat ada masalah klien memendamnya sendiri dan tidak
menyelesaikan dengan meminta pendapat dari orang lain, saat berada
dirumah klien mengatakan tidak ada kegiatan yang bersifat sosial yang klien
ikuti untuk memperoleh teman, contoh mengikuti kegiatan olahraga tim,
arisan, pengajian ataupun kelompok keagamaan dilingkungannya.
Masalah Keperawataan : Koping individu tidak efektif

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1) Masalah klien dengan kelompok spesifik
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dalam berhubungan dengan
sesam klien
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan fisik
 Klien mengatakan senang dapat mengobrol dengan sesama teman-temannya.
3) Masalah hubungan dengan pekerjaan yang spesifik
Klien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya dan dirinya bekerja
sebagai tukang traktor.
4) Masalah hubungan dengan rumah spesifik
Klien mengatakan tinggal bersama istrinya dan anaknya (bungsu)yang
pertama diasrama.
5) Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik
Klien mengatkan cukup senang dengan peyalanan di RSJ ini dan berusaha
menyesuaikan diri dengan semua (dokter, perawat, klien)
6) Masalah hubungan dengan ekonomi spesifik
Klien mengatak dirumah dirinya rajin bercocok tanam sehingga dari hasil
panen dan sebagai tukang traktor keliling dirinya menghidupi keluarganya.
Masalah Keperawatan : -

J. Kurang Pengetahuan Tentang

Klien mengatakan sudah cukup tahu dengan penyakit yang dideritanya,
dirinya mengerti bahwa harus selalu meminum obat, dirinya tahu kalau tidak
minum obat nantinya dirinya akan mendengar suara-suara.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

K. Aspek Medis
Diagnosa Medis : Skizoprenia Paranoid
Terapi Medik :
- Heloperidol 3x5mg
- Terihexyphenidryl 3x2mg
- Chlorpromazine 1x50mg
L. Data Fokus
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar suara-suara tetangganya yang
mengejeknya
- Klien mengatakan suara bisikan itu selalu datang saat klien sendirian.
- Klien mengatakan dirinya mengalami pikiran yang selalu ingin marah
jika muncul suara-suara tersebut
- Klien mengatakan mandi 2x sehari tetapi tidak mrenggunakan sabun
Data Objektif :
- Terlihat kuku jari tangan klien panjang dan hitam
- Gigi klien terlihat kotor
- Klien terkadang terlihat gelisah, tegang, dan bingung
- Kumis klien terlihat panjang dan tidak beraturan sehingga klien terlihat
tidak rapih
M. Analisa Data
No. Data Masalah
1. DS: Gangguan Sensori
- Klien mengatakan sering mendengar suara Persepsi :
tetangga yang mengejeknya Halusinasi
- Klien mengatakan suara bisikan itu selalu datang
saat klien sendirian
- Klien mengatakan dirinya mengalami pikiran
yang selalu ingin marah jika muncul suara-suara
tersebut
DO:
- Klien terlihat gelisah, tegang, dan bingung

2. DS: Resiko perilaku

- Klien mengatakan kalau ada suara-suara dirinya kekerasan
menjadi bingung dan ingin marah
DO:
- Nada suara klien saat bicara keras
3. DS : Defisit perawatan
- Klien mengatakan mandi 2x sehari tetapi tidak diri
mrenggunakan sabun
DO:
- Terlihat kuku jari tangan klien panjang dan hitam
- Gigi klien terlihat kotor
4. DS: Penatalaksanaan
- Klien mengtakan dirinya tdak pernah kontrol ke Regimen tidak
Rumah Sakit efektif
DO:
- Klien putus obat, masuk RSJ untuk yang ke-4
kalinya
5. Ds: Koping individu
Klien mengatakan apabila ada masalah klien tidak tidak efektif
mau berbicara dengan orang lain
Klien mengatakan hanya ingin bicara dengan perawat
DO:
Klien tampak berbicara hanya dengan perawat
Klien tampak murung

N. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Defisit Perawatan Diri

Gangguan Sensori Persepsi

Penatalaksaan Regimen Tidak efektif

O. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Defisit perawatan diri
P. Rencana Keperawatan
Nama klien : Tn. A
Ruang : Kutilang
No. RM : 01.32.54

Diagnosa Pertemuan SP Klien SP Keluarga

Keperawatan
Gangguan SP 1 : SP 1:
Persepsi Sensori : 1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam
Halusinasi waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, merawat klien
1 respon 2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: proses terjadinya halusinasi (gunakan
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan booklet)
kegiatan 3. Jelaskan cara merawat halusinasi
3. Latih cara mengontrol halusinasi dg 4. Latih cara merawat halusinasi: hardik
menghardik 5. Anjurkan membantu klien sesuai jadual
4. Masukan pada jadual kegiatan untuk dan memberi pujian
latihan menghardik
 SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian
2 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik &
minum obat. Beri pujian
3 2. Latih cara mengontrol halusinasi dgn
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih klien menghardik. Beri
pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
3. Latih cara memberikan/ membimbing
minum obat
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadual
dan memberi pujian
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih klien menghardik dan
memberikan obat. Beri pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol
halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap
dengan klien terutama saat halusinasi

SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik &
obat & bercakap-cakap. Beri pujian
4 2. Latih cara mengontrol halusinasi dgn
melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian
SP 5 :
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik &
obat & bercakap-cakap & kegiatan
5 harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadual
dan memberikan pujian
SP 4 :
1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih klien menghardik,
memberikan obat & bercakap-cakap. Beri
pujian
2.Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
kambuh, rujukan
3.Anjurkan membantu klien sesuai jadual
dan memberikan pujian
SP 5 :
1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih klien menghardik &
memberikan obat & bercakap-cakap &
melakukkan kegiatan harian dan follow
up. Beri pujian
 4. Nilai apakah halusinasi terkontrol 2.Nilai kemampuan keluarga merawat klien
3.Nilai kemampuan keluarga melakukan
kontrol ke RSJ/PKM

Resiko perilaku SP 1: SP 1:
kekerasan 1. Identifikasi penyebab tanda dan gejala, 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
PK yang di lakukan, akibat PK dalam merawat klien
2. Jelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat, 2. Jelaskan pengertian ,tanda dan gejala dan
verbal, spiritual proses terjadinya PK (gunakan booklet)
1
3. Latihan cara mengontrol PK secara fisik : 3. Jelaskan cara merawat PK
tarik napas dalam dan pukul kasur dan 4. Latih satu cara merawat PK dengan
bantal. melakukan kegiatan Fisik : tarik nafas
4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk dalam dan pukul bantal
latihan fisik. 5. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
dan memberi pujian

SP 2 : SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
 pujian merawat / melatih
2 2. Latih cara mengontrol PK dengan obat 2. Jelaskan 6 benar member obat
jelaskan 6 benar obat : jenis, guna dosis, 3. Latih cara memberikan/membimbing
frekuensi , cara, kointuinitas minum obat) minum obat
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
latihan fisik dan minum obat. dan beri pujian

SP 3 : SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik & obat, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
beri pujian merawat/melatih klien fisik dan
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal memberikan obat, beri pujian
(3 cara yaitu mengungkapkan, meminta, 2. Latih cara membimbing, cara bicara yang
3
menolak dengan benar) baik
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih cara membimbing kegiatan
latihan fisik, minum obat dan verbal spiritual
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
dan member pujian
 SP 4 : SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, 1. Evaluasi kegiatan keluarha dalam
verbal, beri pujian merawat/melatihpaisen, fisik,
2. Latihan cara mengontrol spiritual (2 memberikan obat, latihan bicara yang
kegiatan) baik dan kegiatan spiritual, beri pujian
4
3. Masukkan pada jadwal kegiatan 2. Jelaskan follow up ke RSJ /Puskesmas,
untuk latihan fisik minum, obat, verbal tanda kambuh, rujukan
dan spiritual 3. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
dan memberikan pujian

SP 1 : SP 1 :
1. Identifikasi kebersihan diri, berdandan, 1. Diskusikan maslah yg dirasakan dalam
makan/minum dan BAB/BAK merawat klien
Defisit perawatan 1 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri 2. Jelaskan, pengertian, tanda dan gejala,
diri 3. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri dan proses terjadinya defisit perawatan
4. Latih cara menjaga kebersihan diri : diri (gunakan broklet)
mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci 3. Jelaskan cara merawat defisit perawatan
rambut, potong kuku diri
 5. Masukkan dalam jadwal kegiatan untuk 4. Latih dua cara mearwat : kebersihan diri
laihan mandi, sikat gigi (2 kali sehari), dan berdandan
cuci rambut (2 kali seminggu), potong 5. Anjurkan membantu klien sesuai jadual
kuku (satu kali perminggu dan memberikan pujian

SP 2 : SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan kebersiahn diri, beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pujian. merawat/melatih klien kebersihan diri,
2 2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan beri pujian.
3. Latih cara berdandan setelah kebersihan 2. Latih dua (yang lain) cara merawat :
diri : sisir, rias muka untuk perempuan; makan dan minum, BAB dan BAK
cukuran untuk pria 3. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
4. Masukan pada jadual kegiatan untuk dan memberi pujian
kebersihan diri dan berdandan

SP 3 : SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
berdandan, beri pujian merawat/melatih klien kebersihan diri
3 2. Jelaskan cara dan alat makan minum dan berdandan, beri pujian
 3. Latih cara makan dan minum yang baik 2. Bimbing keluarga merawat kebersihan
4. Masukan pada jadual kegiatan untuk diri, berdan dan dan makan dan minum
latihan kebersihan diri, berdandan, dan klien
makan dan minum yang baik 3. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal

SP 4 : SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
berdandan, makan dan minum, beri merawat/melatih klien kebersihan diri ,
4 pujian berdandan, makan dan minum, berikan
2. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik pujian
3. Latih cara BAB dan BAK yang baik 2. Bimbing keluarga merawat BAB dan
4. Masukan pada jadual kegiatan untuk BAK klien
latihan kebersihan diri, berdandan, makan 3. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda
dan minum dan BAB dan BAK kambuh, rujukan
4. Anjurkan keluarga membantu klien
sesuai jadwal dan memberikan pujian
Q. Dokumentasi Keperawatan

No. Implementasi Evaluasi

1. Tanggal 13 Maret 2015, Pukul 08.45 WIB Jam 17.00 WIB
Data : S:
Klien mengatakan terkadang mendengar suara-suara tetangga yang Klien mengatakan meras lega dan
mengejeknya rileks
Klien mengatakan kalau tidak ada suara-suara itu klien sehat hanya kalau Klien mengatakan senagn diberi tahu
ada suara-suara itu klien menjadi bingung dan marah cara menghardik
Klien mengatakan mandi 2x sehari tetapi tidak menggunakan sabun, Klien mengatakan senang denagn
terlihat kuku jari tangan klien panjang dan hitam, Gigi klien terlihat kotor, tarik nafas dalam
Klien terkadang terlihat gelisah, tegang, dan bingung, kumis klien terlihat O:
panjang dan tidak beraturan sehingga klien terlihat tidak rapih Klien mampu mengidentifikasi
Klien terkadang terlihat gelisah dan kontak mata tidak fokus terhadap halusinasi
perawat Klien mampu latihan menghardik
Klien mampu untuk melakukan
Diagnosa : kebersihan diri
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran A:
Defisit perawatan diri Halusinasi pendengaran
 Resiko perilaku kekerasan Defisit perawatan diri
Resiko perilaku kekerasan
Implementasi : P:
Mengidentifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, Latihan menghardik 3x sehari
perasaan, respon Latihan tarik nafas dalam 5x sehari
Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Latihan perawatan diri sendiri dengan
Menjelaskan menjaga kebersihan diri dengan mandi menggunakan sabun, mandi dan gosok gigi
dan menggosok gigi
Mengajarkan cara mengontrol marah dengan cara teknik nafas dalam dan
latihan kegiatan fisik pukul bantal dan kasur
Memasukan pada jadual kegiatan klien

Rencana Tindak Lanjut :

Latih cara mengontrol bisikan dengan menghardik saat suara itum muncul
Latih jaga kebersihan diri dengan sabun, gosok gigi, dengan odol dan
memotong kuku
Latih mengontrol perilaku kekerasan/ marah dengan menarik nafas dalam
dan memukul bantal
2. Tanggal 14 Maret 2014, Pukul 08.30 WIB Pukul 18.00 WIB
Data : S:
Klien mengatakan kadang masih mendengar suara tetangganya yang Klien mengatakan senagng bisa
mengejeknya menghafal obatnya
Klien mengatakan sudah mandi menggunakan sabun, sudah menggosok Klien mengatakan badannya mulai
gigi dengan pasta gigi dan sudah memotong kuku enak tidaak gatal-gatal lagi
Klien mengatakan kadang merasakan masih mau marah jika suaranya O:
muncul Klien terlihat rileks
Klien kadang terlihat diam, bingung Klien terlihat berbicara dengan
Kuku klien sudah bersih temannya
Badan klien masih bau Klien terlihat makan dengan lebih
Riwayat masuk RS merusak rumah tetangganya pelan
Klien mampu menghardik dan
Diagnosa : menghafal warna dan berapa kali ia
Halusinasi meminum obat
Defisit perawatan diri Klien terlihat lebih bersih dan rapi
Resiko perilaku kekerasan A:
Halusinasi pendengaran
Implementasi :
Defisit perawatan diri
 Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, pencetus, Resiko perilaku kekerasan
perasaan, respon P:
Menjelaskan macam-macam obat dan manfaat serta cara penggunaannya Latihan mengenal warna dan berapa
Mengevaluasi kebersihan diri dan mengajari cara berdandan kali minum obat (2x)
Memasukan kedalam jadwal kegiatan minum obat, mandi dan berdandan Latihan makan dan minum dengan
Menganjurkan klien untuk bercakap-cakap denagn temannya saat suara benar 2x
muncul
Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan pada teman
Mengajarkan cara makan dan minum yang baik

Rencana Tindak Lanjut :

Menerapkan cara mengontrol halusinasi denagn menghardik, minum obat
dan berbicar dengan teman
Selalu menjaga kebersihan dengan mandi memakai sabun 2x sehari,
gosok gigi dengan pasta gigi dan memotong kuku, cukuran 1x/minggu
dan cara makan minum benar
Latih cara mengontrol marah dengan cara tarik nafas dalam, memukul
bantal/ kasur minum obat dan mengungkapkan perasaan
3 Tanggal 15 Maret 2015, Pukul 08.30WIB Pukul 11.00 WIB
Data : S:
Klien mengatakan sudah sangat jarang mendengar suara tetangganya yang Klien mengatakan senang dapat
mengejek mengontrol halusinasinya dan tempat
Klien mengatakan sudah makan dan menurutnya sudah rapih tidurnya menjadi basah
Klien mengatakan jika masih mendengar halusinasi ia merasa ingin marah Klien mengatakan lebih tenang
Klien terlihat sudah lebih rapih dengan ia rajin sholat
Bau badan tidak lagi O:
Klien sudah jaeang gelisah Klien mampu menghardik dengan
Riwayat masuk RSJ karena merusak rumah orang lain benar
Klien mengerti cara minum obat yang
Diagnosa : benar dan warnanya
Halusinasi Klien mampu mengontrol perilaku
Defisit perawatan diri kekerasan dengan latihan
Resiko perilaku kekerasan A:
Halusinasi pendengaran
Implementasi :
Defisit perawatan diri
Mengajarkan car mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
Resiko perilaku kekerasan
harian (merapihkan tempat tidur, menyapu)
P:
 Mengajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan selalu istighfar Latih mengontrol halusinasi dengan
dan menjalankan sholat menghardik, minum obat, berbicara
Mengajarkan cara BAB dan BAK yang benar dengan kawan dan selalu beraktifitas
Rencana Tindak Lanjut : Latih mengontrol perilaku kekerasan
Latih cara mengontrol bisikan-bisikan atau suara yang datang dengan denagn tarik nafas dalam memukul
menghardik, minum obat, dan berbicara dengan kawan bantal/kasur, mengungkapkan
Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara tarik nafas dalam, perasaan marah, minum obat dan
memukul bantal/kasur, minum obat dan mengungkapkan perasaan pada sholat
teman Jaga kebersihan diri dengan mandi
Latih kebersihan diri dengan mandi menggunakan sabun, menyikat gigi menggunakan sabun gosok gigi
dengan pasta gigi, memotong kuku, cukuran, serta makan dan minum dengan pasta gigi, menotong kuku,
yang benar cukuran, makan dan minum yang
benar