Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1 Apakah ada daftar jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas?
2 Apa ada jam buka laboratorium?
3 Apa ada analis ? Hasil diinterpretasi siapa?
4 SK (Sendiri-sendiri atau SK Payung)
menjelaskan kebijakan:
a. Jenis layanan laboratorium
b. Permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
c. Tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
d. Waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
e. Jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
f. Menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
g. Rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
h. Tentang pengendalian mutu
laboratorium
i. Penanganan dan pembangunan bahan
berbahaya
5 SOP:
a. SOP pemeriksaan laboratorium
b. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium
c. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
d. SOP pelayanan di luar jam kerja
e. SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi
f. SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
g. SOP penggunaan alat pelindung diri
h. SOP pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
i. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun
j. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
k. SOP pengelolaan reagen
l. SOP pengelolaan limbah
m.SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
n. SOP tentang pengendalian mutu
laboratorium
o. SOP kalibrasi
p. SOP rujukan laboratorium
q. SOP pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden
r. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan /keamanan kerja
s. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
t. SOP oriesntasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
6 Apakah ada kolaborasi dalam penyampaian
 hasil laboratorium yang kritis
7 Apakah waktu pelayanan dan penyampaian
dipantau?
8 Apakah ada nilai ambang kritis?
Bagaimana TL dari analis
9 Bagaiman penyimpanan reagensia?
Bagaimana persediaan reagensia?
10 Apakah analis melakukan entry hasil
pemeriksaan kedalam simpus?apakah ada
perbandingan dengan rentang nilai yang
sudah ditetapkan
11 Bagaimana pengendalian mutu alat
laboratorium dilakukan? Apakah ada
PME/PMI?
12 Apakah ada rujukan laboratorium?
13 Apakah petugas melindungi diri pada saat
bekerja?
14 Bagaimana penatalaksanaan limbah?