Anda di halaman 1dari 1

KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 08-03-2013


KKN PPM dan TEMATIK UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS D

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dwi Asrini


No. BP : 1210312024
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Nagari Pintar

Nama Kegiatan : MTQ

Tanggal Pelaksanaan : 18-25 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Desa Marunggi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Marunggi, 23 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

Dr. Netty Suharti, MS, Apt Ardizal Dwi Asrini

Anda mungkin juga menyukai