BAB II Kasus Bingung
BAB II Kasus Bingung
LAPORAN KASUS
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IRD RSUD Blambangan
Banyuwangi dengan penurunan kesadaran, pasien merupakan rujukan PKM
benculuk. Sebelumya pasien di temukan tidak sadar oleh keluarganya. Pasien
kemudian dibawa ke PKM (TD: 190/110) terapi di PKM IVFD RL 12tpm,
amlodipine 1x10mg dan paracetamol 3x1. Sampai di RSUD blambangan
pasien kejang sekali selama 1mnt, saat kejang pasien tidak sadar, kejang
hanya terjadi pada tangan kiri, sebelumnya tidak didapatkan riwayat kejang.
Demam (-), musl (-), Muntsh (-), Pusing (-), BAB/BAK (+/+) Normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
2
3
Status Neurologis
N I
Penciuman baik
(Olfaktorius)
- Tajam Penglihatan Baik
N III, IV,VI - Pupil ukuran 3mm/3mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral
(Okulomotorius,
- Bola mata bisa bergerak kesegala arah
Troklearis, Abdusen)
NV Dapat membuka mulut, dapat menggerakkan rahang, menggigit dan
(Trigeminus) mengunyah dengan baik
- Sudut mulut tertarik ke kanan
N VIII
Pendengaran Baik
(Vestibulokoklearis)
- Sensasi lidah tidak dilakukan
N XII
Tampak deviasi lidah kearah kiri
(Hipoglosus)
- Respirasi (+)
Trofi: N N Gerakan: B B
N N B B
3
Tonus: Kekuatan:
N N 555 555
N N 555 555
Pemeriksaan Sensorik
Propioseptif : dalam batas normal
Eksteroseptif : Raba : dbn, Nyeri : dbn , Suhu : dbn
5 . Pemeriksaan Refleks
Reflek Fisiologis
+ + - -
6 . Sistem Koordinasi
a. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
b. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
c. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
7. Fungsi Kortikal
a. Atensi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Disorientasi : Dalam Batas Normal
c. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Bahasa : Disartria
e. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
f. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik
Penurunan kesadaran : +
Nyeri Kepala :-
Reflek Babinsky :-
2.4 Resume
Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan
tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-
tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya
pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan
semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan
berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke
sebelah kanan. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang
dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering
terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 190/110 mmHg, Nadi
92x/menit RR 20x/menit, dengan kesadaran komposmentis dan GCS
E4V5M6. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan kekuatan pada
ekstremitas superior dan inferior sinistra, reflek fisiologis ekstermitas superior
dan inferior sinistra menurun dan terdapat reflek patologis babinski positif
pada ekstremitas inferior sinistra. Pada pemeriksaan nervus cranial didapatkan
parese N.VII sinistra dan N.XII sinistra tipe sentral. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa adalah laboratorium dan
CT-Scan.
2.5 Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII dan N. XII sinistra
tipe sentral
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Stroke Infark
Faal Ginjal
Ureum 9,99 mg% 8-20 mg%
5
Kadar Gula
GDA 334 mg% 80-110 mg%
2. CT-Scan Kepala
CT-Scan Kepala dilakukan untuk mengetahui apakah adanya
perdarahan atau tidak.
Hasil yang didapatkan setelah dilakukannya pemeriksaan CT-Scan
kepala pada tanggal 28 Mei 2016 adalah nampak gambaran hipodens
pada hemisfer serebri dextra yang menunjukkan adanya trombosis
serebri.
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
minggu Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : - Oksigen kanul 2-
, berputar Kesadaran komposmentis Stroke non 3 lpm
29-05- Tensi : 140/80 mmHg, hemoragik IVFD RL 20 tpm
HR : 92x/mnt, RR :
2016 Inj. Citicolin
20x/mnt, Suhu : 36,5oC
3x500mg
Inj. Piracetam
Status neurologis:
Reflek fisiologis 3x15cc
+ - Inj. Ranitidine 2x1
+ - amp
Reflek Patologis Ceremax 2cc/jam
- - pasang syring pump.
- +B Inj. Ondansetron 3x1
Kekuatan amp.
555 222 Betahistin 3x1 tab
555 222
Dimenhidrinat 3x1
Nervus kranialis: parese
tab
N.VII sinistra
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
senin, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : Oksigen kanul 2-3
30 Mei berputar Kesadaran komposmentis Stroke non lpm
8
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Selasa, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : Oksigen kanul 2-3
31 Mei berputar Kesadaran komposmentis Stroke non lpm
2016 Tensi : 150/70 mmHg, hemoragik IVFD RL 20 tpm
HR : 72x/mnt, RR :
Inj. Citicolin
20x/mnt, Suhu : 36,3oC
3x500mg
Status neurologis:
Inj. Piracetam
- -
- +B
Kekuatan
555 222
555 222
Nervus kranialis: parese
N.VII sinistra
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Rabu, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : KRS
01 Juni berkura Kesadaran komposmentis Stroke non Piracetam 1200 mg
2016 ng Tensi : 150/80 mmHg, hemoragik 3x1 tab
HR : 64x/mnt, RR :
B1 B6 B12 1x1 tab
22x/mnt, Suhu : 36,3oC
CPG 75 mg 1x1
tab
Status neurologis:
Reflek fisiologis Amlodipin 5 mg 1-
+ - 0-0
+ - Micardis 80 mg 0-
Reflek Patologis 0-1
- - Citicolin 1x1 tab
- +B
Kekuatan
555 222
555 222
Nervus kranialis: parese
N.VII sinistra
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Keterangan: S = subjektif, O = objektif, A = assessment, P = planning