BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Alamat : Srimulyo 10/2 belitang mulya
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
No. RM : 162406
Masuk RS : 21 04 2017
Keluar RS : 25 04 2017

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IRD RSUD Blambangan
Banyuwangi dengan penurunan kesadaran, pasien merupakan rujukan PKM
benculuk. Sebelumya pasien di temukan tidak sadar oleh keluarganya. Pasien
kemudian dibawa ke PKM (TD: 190/110) terapi di PKM IVFD RL 12tpm,
amlodipine 1x10mg dan paracetamol 3x1. Sampai di RSUD blambangan
pasien kejang sekali selama 1mnt, saat kejang pasien tidak sadar, kejang
hanya terjadi pada tangan kiri, sebelumnya tidak didapatkan riwayat kejang.
Demam (-), musl (-), Muntsh (-), Pusing (-), BAB/BAK (+/+) Normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

2
 3

- Riwayat diabetes melitus : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Pengobatan : RL 12 tpm, amlodipine 1x10mg,
paraceetamol 3x1
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : disangkal
- Riwayat minum kopi : disangkal
- Riwayat olahraga : jarang berolahraga
- Riwayat gizi : cukup
Riwayat Sosial Ekonomi : kondisi ekonomi pasien cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesan : lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign
Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 88x/menit, regular
Suhu : 36,5 C
Status Generalis
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), Exophtalmus
(-/-), Katarak immatur (-/-)
 4

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Thorax :
Paru: Inspeksi : simetris, bentuk dada normal, jejas (-)
Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan, krepitasi (-),
jejas (-), massa (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial Linea Mid
Clavikularis Sinistra ICS V
Perkusi : Batas Jantung Kiri: ICS V Mid Klavikula Kiri
Batas Jantung Kanan: ICS IV Mid Klavikula
Kanan
Batas Atas: ICS II Linea Parasternal Kanan
Auskutasi : BJ 1 dan BJ II Reguler, Galop(-), Mur-mur (-)
Abdomen: Inspeksi : Soepel, tidak tegang , perut datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Genitalia Eksterna : tidak dilakukan pemeriksaan genitalia
Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedema -/-

Status Neurologis

1 . Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : Tidak ada Kernig : Tidak ada

Brudzinsky I,II,III,IV : Tidak ada Laseq : Tidak ada

2 . Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit Kepala Progresif : Tidak ada

Muntah Proyektil : Tidak ada
Penurunan Kesadaran : ada
 5

Pupil Isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya (+/+)

3 . Nervus Kranialis

N I
Penciuman baik
(Olfaktorius)
- Tajam Penglihatan Baik

N II - Lapang pandang baik

(Optikus)
- Dapat melihat dan mengenali warna

N III, IV,VI - Pupil ukuran 3mm/3mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral
(Okulomotorius,
- Bola mata bisa bergerak kesegala arah
Troklearis, Abdusen)
NV Dapat membuka mulut, dapat menggerakkan rahang, menggigit dan
(Trigeminus) mengunyah dengan baik
- Sudut mulut tertarik ke kanan

N VII - Dapat menutup mata

(Fasialis)
- Simetris waktu mengerutkan Dahi

- Rangsangan sensoris pada wajah baik

N VIII
Pendengaran Baik
(Vestibulokoklearis)
- Sensasi lidah tidak dilakukan

N IX - Refleks menelan baik

(Glosofaringeus)
- Reflek muntah tidak dilakuakan

NX - Reflek menelan baik

(Vagus)
- Dapat mengangkat bahu
N XI
(Asesorius) - Dapat menoleh ke kanan dan kekiri

N XII
Tampak deviasi lidah kearah kiri
(Hipoglosus)

4 . Pemeriksaan Kekuatan Motorik

- Respirasi (+)

- Pasien bisa duduk

Ekstermitas Superior dan Inferior

Trofi: NN Gerakan: BB

NN BB
 6

Tonus: Kekuatan:
NN 555555

NN 555555
Pemeriksaan Sensorik
Propioseptif : dalam batas normal
Eksteroseptif : Raba : dbn, Nyeri : dbn , Suhu : dbn

5 . Pemeriksaan Refleks

Reflek Fisiologis

Reflek Fisiologis: Reflek Patologis:

++ --

++ --

Reflek Patologis: Babinski (-)

6 . Sistem Koordinasi
a. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
b. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
c. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
7. Fungsi Kortikal
a. Atensi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Disorientasi : Dalam Batas Normal
c. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Bahasa : Disartria
e. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
f. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik

8. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat :-

9 . Gajah Mada Score

Penurunan kesadaran : +

Nyeri Kepala :-

Reflek Babinsky :-

Kesan : Stroke Iskemik

2.4 Resume
Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan
tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak kemarin, lemah dirasakan secara tiba-
tiba ketika bangun tidur dan diikuti dengan bicara menjadi pelo. Awalnya
pasien merasakan lengan dan kaki kiri terasa berat saat digerakkan dan
semakin lama terasa semakin lemah. Pasien sulit memegang benda dan
berjalan. Keluhan pasien disertai dengan keluhan mulut mencong (tertarik) ke
sebelah kanan. Sebelumnya pasien sering mengeluh pusing, pusing yang
dirasakan adalah berputar terutama ketika bergerak sehingga pasien sering
terjatuh, pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah, BAK/BAB (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 190/110 mmHg, Nadi
92x/menit RR 20x/menit, dengan kesadaran komposmentis dan GCS
E4V5M6. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan penurunan kekuatan pada
ekstremitas superior dan inferior sinistra, reflek fisiologis ekstermitas superior
dan inferior sinistra menurun dan terdapat reflek patologis babinski positif
pada ekstremitas inferior sinistra. Pada pemeriksaan nervus cranial didapatkan
parese N.VII sinistra dan N.XII sinistra tipe sentral. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa adalah laboratorium dan
CT-Scan.
2.5 Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII dan N. XII sinistra
tipe sentral
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Stroke Infark

Diagnosis banding Stroke hemoragik

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang penegakan diagnosa
struma adalah
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui apakah adanya
tanda-tanda infeksi diikuti dengan adanya leukositosis.
 Hasil yang didapatkan setelah dilakukannya pemeriksaan laboratorium
pada tanggal 28 Mei 2016 adalah tidak didapatkan adanya tanda-tanda
infeksi tetapi didapatkan peningkatan kadar gula darah acak.
Tabel 2.2 Pemeriksaan Laboratorium
WBC 8 x 103 /L
RBC 5,74 x 106 L
HGB 16,9 g/dL
HCT 44,4 %
MCV 77,4 fL
MCH 29,4 PB
MCHC 38,1 g/dL
PLT 307 x 103/ L
LYM% 15,0 %
MXD% 5,8 %
NEUT% 79,2 %
LYM# 1,2 x 103 / L
MXD# 0,5 x 103 / L
NEUT# 6,3 x 103 / L
RDW 12,5 %
PDW 11,2 fL
MPV 8,9 fL
P-LCR 17,5 %
Faal Ginjal
Ureum 9,99 mg% 8-20 mg%
Kreatinin 0,79 mg% 0,5-0,9 mg%
Kadar Gula
GDA 334 mg% 80-110 mg%
2. CT-Scan Kepala
CT-Scan Kepala dilakukan untuk mengetahui apakah adanya
perdarahan atau tidak.
Hasil yang didapatkan setelah dilakukannya pemeriksaan CT-Scan
kepala pada tanggal 28 Mei 2016 adalah nampak gambaran hipodens
pada hemisfer serebri dextra yang menunjukkan adanya trombosis
serebri.
2.7
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra + parese N.VII sinistra
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis etiologi : Stroke Infark
2.8 Penatalaksanaan (Planning & Monitoring)
A. Medikamentosa
Oksigen kanul 2-3 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj. Citicolin 3x500mg

Inj. Piracetam 3x15cc

Inj. Ranitidine 2x1 amp

 Ceremax 2cc/jam pasang syring pump.
Inj. Ondansetron 3x1 amp.
B. Non-Medikamentosa
Pasang DC untuk memantau intake dan output
KIE pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi, diagnosa dan
tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.
Bed rest
Diet TKTP
Follow up:
Hari S O A P
tanggal
Sabtu, Lemah KU : cukup, GCS 456, Dx : - MRS
28-05- pada Kesadaran komposmentis Stroke non
Oksigen kanul 2-3
2016 tangan Tensi : 190/110 mmHg, hemoragik
lpm
dan kaki HR : 92x/mnt, RR :
kiri 20x/mnt, Suhu : 36,5oC IVFD RL 20 tpm

Status neurologis:
Inj. Citicolin
Reflek fisiologis
+ -
3x500mg
+ -
Reflek Patologis Inj. Piracetam
- - 3x15cc
- +B
Kekuatan
Inj. Ranitidine 2x1
555 222
555 222
amp
Nervus kranialis: parese
Ceremax 2cc/jam
N.VII sinistra
pasang syring pump.
Pemeriksaan penunjang Inj. Ondansetron 3x1
CT-Scan: Hipodens amp.
hemisfer cerebri dextra
minggu Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : - Oksigen kanul 2-
berputar Kesadaran komposmentis Stroke non
, 3 lpm
29-05- Tensi : 140/80 mmHg, hemoragik
2016 HR : 92x/mnt, RR : IVFD RL 20 tpm
20x/mnt, Suhu : 36,5oC
Inj. Citicolin
Status neurologis:
3x500mg
Reflek fisiologis
+ - Inj. Piracetam
 + - 3x15cc
Reflek Patologis
- - Inj. Ranitidine 2x1
- +B
amp
Kekuatan
555 222 Ceremax 2cc/jam
555 222
Nervus kranialis: parese pasang syring pump.
N.VII sinistra
Inj. Ondansetron 3x1
amp.
Pemeriksaan penunjang Betahistin 3x1 tab
CT-Scan: Hipodens Dimenhidrinat 3x1
hemisfer cerebri dextra tab
senin, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : Oksigen kanul 2-3
berputar Kesadaran komposmentis Stroke non
30 Mei lpm
ketika Tensi : 160/70 mmHg, hemoragik
2016
buka HR : 62x/mnt, RR : IVFD RL 20 tpm
mata 20x/mnt, Suhu : 36,3oC
Inj. Citicolin
dan
Status neurologis:
3x500mg
duduk Reflek fisiologis
+ - Inj. Piracetam
+ -
Reflek Patologis 3x15cc
- -
- +B Inj. Ranitidine 2x1
Kekuatan
amp
555 222
555 222 Ceremax 2cc/jam
Nervus kranialis: parese
pasang syring pump.
N.VII sinistra
Inj. Ondansetron 3x1
Pemeriksaan penunjang amp.
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Selasa, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : Oksigen kanul 2-3
berputar Kesadaran komposmentis Stroke non
31 Mei lpm
Tensi : 150/70 mmHg, hemoragik
2016
HR : 72x/mnt, RR : IVFD RL 20 tpm
20x/mnt, Suhu : 36,3oC
Inj. Citicolin
Status neurologis:
 Reflek fisiologis 3x500mg
+ -
+ - Inj. Piracetam
3x15cc

Reflek Patologis Inj. Ranitidine 2x1

- - amp
- +B
Kekuatan
Ceremax 2cc/jam
555 222
555 222 pasang syring pump.
Nervus kranialis: parese Inj. Ondansetron 3x1
N.VII sinistra amp.

Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Rabu, Pusing KU : cukup, GCS 456, Dx : KRS
berkura Kesadaran komposmentis Stroke non
01 Juni
ng Tensi : 150/80 mmHg, hemoragik Piracetam 1200 mg
2016
HR : 64x/mnt, RR : 3x1 tab
22x/mnt, Suhu : 36,3oC
B1 B6 B12 1x1 tab
Status neurologis:
Reflek fisiologis CPG 75 mg 1x1
+ -
tab
+ -
Reflek Patologis
Amlodipin 5 mg 1-
- -
- +B 0-0
Kekuatan
555 222 Micardis 80 mg 0-
555 222
0-1
Nervus kranialis: parese
N.VII sinistra Citicolin 1x1 tab
Pemeriksaan penunjang
CT-Scan: Hipodens
hemisfer cerebri dextra
Keterangan: S = subjektif, O = objektif, A = assessment, P = planning