PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTUKAN
================================================

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / VIII /2017

DASAR : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap.
2. Peraturan Daerah Nomor 13 tanggal 24 Desember 2016 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017.
3. Peraturan Bupati Nomor 76 tanggal 28 Desember 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2017.
4. Peraturan Bupati Nomor 36 tanggal 7 November 2016 tentang Standar Biaya
Tahun Anggaran 2017.
.
MENUGASKAN KEPADA :

No. Nama NIP / NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

1 Supatmi 19660731 198803 2 011 Pembina/ IV/ a Perawat

2 Ika R 19841024 200604 2 009 Pengatur TK I/ II/ d Bidan
3 Galih A 19880216 201704 2 003 Pengatur/ II/ c Bidan
4 Laily Nurul H - - Bidan
5 Novia Indah A - - Bidan

Keperluan :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dalam rangka pelaksanaan Imunisasi Campak Rubella, ke
MI Darul Ulum, pada tanggal 08 Agustus 2017
2. Melaporkan hasilnya.
3. Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
4. Pembebanan Anggaran Kegiatan : DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Blora Tahun 2017.

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Kutukan

dr. Dewi Asmara

NIP.19730809 200604 2 009
Telah tiba di : MI Darul Ulum
Pada tanggal : 08 Agustus 2017
Kembali tanggal : 08 Agustus 2017

Mengetahui
Kepala MI Darul Ulum

___________________
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Imunisasi Campak Rubella

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ / VIII/2017, 07 Agustus 2017
3. Tujuan : MI Darul Ulum
4. Hasil Perjalanan :

5. Permasalahan :

6. Saran saran/ upaya tindak lanjut :

Mengetahui
Kepala MI Darul Ulum Petugas Pelaksana

1. Supatmi ..................
2. Ika R ...................
3. Galih A ...................
4. Laily Nurul H ...................
________________ 5. Novia Indah A ...................