PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTUKAN
================================================

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / VIII /2017

DASAR : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak
Tetap.
2. Peraturan Daerah Nomor 13 tanggal 24 Desember 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017.
3. Peraturan Bupati Nomor 76 tanggal 28 Desember 2016 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2017.
4. Peraturan Bupati Nomor 36 tanggal 7 November 2016 tentang Standar
Biaya Tahun Anggaran 2017.
.
MENUGASKAN KEPADA :

No. Nama NIP / NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

1 Nuryanta 19660731 198803 1 Pembina/ IV / a Perawat

007
2 Solikin 19670801 199103 1 Penata Tk I/ III/ d Perawat
015
3 Marinten 19710716 199303 2 Penata Tk I/ III/ d Bidan
006
4 Galih A 19880216 201704 2 Pengatur/ II/ c Bidan
003
5 Laily Nurul H - - Bidan

Keperluan :
1. Untuk melaksanakan perjalanan dalam rangka pelaksanaan Imunisasi Campak Rubella, ke
MTs Al Mustawa Sumberjo, pada tanggal 15 Agustus 2017
2. Melaporkan hasilnya.
3. Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
4. Pembebanan Anggaran Kegiatan : DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Blora Tahun 2017.

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 14 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Kutukan

dr. Dewi Asmara

NIP.19730809 200604 2 009
Telah tiba di : MTs Al Mustawa Sumberjo
Pada tanggal : 15 Agustus 2017
Kembali tanggal : 15 Agustus 2017

Mengetahui
Kepala MTs Al Mustawa Sumberjo
 ___________________

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Maksud perjalanan dinas : Pelaksanaan Imunisasi Campak Rubella

2. Nomor dan tanggal surat tugas : 800/ / VIII/2017, 14 Agustus 2017
3. Tujuan : MTs Al Mustawa Sumberjo
4. Hasil Perjalanan :

5. Permasalahan :

6. Saran saran/ upaya tindak lanjut :

Mengetahui
Kepala MTs Al Mustawa Sumberjo Petugas Pelaksana

1. Nuryanta ..................
2. Solikin ...................
3. Marinten ...................
4. Galih A ...................
________________ 5. Laily Nurul H ...................