LEMBAR PENILAIAN

Tindakan Aplikasi Fluor Topikal*

Elemen
NamaPasien No. Status
Operator Observer
As. Operator
No. Instruktur s.d Tahap Paraf Instruktur / & Keterangan
(bila ada)

1
2
3

*)prasyarat : anak berusia minimal 5 tahun dan maksimal 12 tahun, free caries atau bila terdapat karies telah ditambal. Tidak terdapat
sisa akar yang belum di ekstraksi

Keterangan Interval nilai :

< 55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 > 75
Kurang Sekali Kurang Cukup Baik Baik Sekali/Mandiri

Tanggal
/ paraf
No Aspek Yang Dinilai Nilai Instruk-
tur

1 Operator memakai masker dan sarung tangan, pasien memakai alas dada

2 Kemampuan wawancara medis / anamnesa, pemeriksaan fisik (subyektif

dan objektif), dan mengisi Rekam Medik
3 Kemampuan menentukan diagnosis, rencana perawatan, prognosis dan
responsi

(instruktur melakukan pretest lisan tentang tahap perawatan yang akan

dilakukan dari awal hingga akhir)
4 Prosedur umum:

Menyediakan instrumen yang diperlukan.

Pembersihan permukaan oklusal dengan rubber cup profilaksis dan pumis.

Pencucian dan pengeringan daerah kerja.

5 Tahap peletakkan material fluor topikal.

1. Aplikasikan fluor topikal dengan

menggunakan brush yang telah
tersedia dalam kemasan.
Selama proses aplikasi, gigi harus
dalam keadaan kering.
Setelah aplikasi
biarkan selama 2 menit
 2. Setelah 2 menit, anak diijinkan untuk meludah, namun tidak boleh
berkumur
6 Tahap instruksi :
Pasien diinstruksikan tidak boleh berkumur setelah aplikasi fluor topikal.
Berkumur paling cepat dilakukan setelah 30 menit paska aplikasi fluor.

7 Kemampuan secara klinis:

Organisasi / efisiensi (penatalaksanaan tiap tahapsesuai aturan yang efektif

dan benar)

8 Kemampuan humanistic/profesionalisme dalam merawat pasien secara

umum

Nilai Rata-Rata = Jumlah Skor =
PARAF INSTRUKTUR
8