Anda di halaman 1dari 2

BAKTI SOSIAL

TIGA KOTA SENYUM KAWANUA


PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG MANADO

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM


Nama Lengkap :_______________________
Jenis Kelamin :_______________________
NIK/ No. KTP :_______________________ TTL
:_______________________

Occlusi : Normal Bite/ Cross Bite / Steep Bite


Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada :____________________________
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada :____________________________
Lain-lain :__________________________________________
D :____ M :___ F :___
Manado,___________________20__

PERMENKES 89 Tahun 2015


BAKTI SOSIAL
TIGA KOTA SENYUM KAWANUA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG MANADO

drg.________________________________

PERMENKES 89 Tahun 2015

Anda mungkin juga menyukai