LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN F.20.3

GANGGUAN SKIZOAFRENIA TAK TERINCI RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH SURAKARTA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas
Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Diajukan Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017

0
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn. BM
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sragen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Bercerai
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 19 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2017
II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama

Pasien gaduh gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan pada pasien di bangsal nakula. Pasien
menggunakan baju seragam RSJ Surakarta lengan pendek. Pasien
tampak sesuai umur dan perawatan diri baik. Pada tanggal 19 Mei
2017 pasien mengatakan datang ke RSJ dengan keluhan tidak bisa
tidur selama 1 bulan. Pasien merasa gaduh gelisah karena selalu sulit
tidur diawal waktu sehingga bati dapat tidur sebentar dan pasien
merasa dibangunkan saat sepertiga malam dan tertidur kembali
sehingga pasien merasa tak nyaman untuk tidur. Pasien mengatakan
sering mendengar suara wanita menyuruhnya pergi dari rumah. Suara
tersebut terdengar apabila pasien terdian dan pada malam hari sebelum
tidur. Pasien mengaku sudah 5 kali masuk rumah sakit jiwa sejak tahun
2003. Pasien berbisah dengan istrinya sejak 10 tahun yang lalu dan
memiliki 2 orang anak. Pasien meminta sendiri ke rumah sakit untuk
berobat agar bisa tidur kembali.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan kakak pasien yang nomor dua,
bernama Ny. SN yang berusia 53 tahun, tempat tinggal di sragen dan
via telefon. Ny. SN mengatakan pada tanggal 19 Mei 2017 saat Tn.

1
 BM dibawa ke rumah sakit dengan kesadaran dan kemauan Tn BM
sendiri. Tn. BM mengatakan gelisah tidak bisa tidur dan ingin ke
rumah sakit jiwa. Satu hari sebelumnya Tn. BM marah-marah pada
siang hari dengan alasan keponakan Tn. BM yang merupakan anak
Ny.SN yang pertama akan menjual tanah warisan. Padahal tidak sama
sekali. Sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit Tn. BM tidak mau
minum obat. Kemana-mana Tn.BM selalu membawa sertifikat tanah
warisan dari alamrhum ayahnya, ada sekitar 3 sertifikat tanah warisan
yang dimiliki dan 1 surat tanah yang merupakan sertifikat tanah yang
saat ini sebagai rumah Tn.BM tempati. Saat tanggal 10 Mei 2017, satu
hari sebelum pasien meminta ke rumah sakit, pasien pergi entah
kemana dan membawa ke 4 sertifikat dan tiba-tiba datang ke rumah
Ny.SN yang tidak jauh dari rumah Tn.BM sambal membawa senjata
tajam yaitu pisau dapur dan tidak sampai menyodorkan hanya saja
pasien marah-marah dan mengatakan membawa senjata tajam. 1
minggu sebelumnya pasien pun sudah mulai terlihat seperti berbicara
sendiri, mulai sering memarahi tetangga yang apabila hanya menyapa
dan lewat rumah pasien marah, hasil panen pasien sempat buruk sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah menimbulkan
gejala seperti berbicara sendiri, mendengar suara-suara tanah akan
dijual. Harta benda akan dicuri keluarga dan suara wanita entah siapa
memintanya pergi dari rumah yang semakin suara tersebut bertambah,
kalua ada keluarga yang baru mendapat rezeki dan membeli barang
baru pasien iri dan terkadang marah-marah sendiri, jika ibu pasien
salah bicara pasien marah-marah. Sebelum sakit pasien merupakan
seorang anak yang pintar saat disekolah dan kuliah, pasien meminta
menikah dengan istrinya saat ini saat Tn.BM kuliah. Pasien tidak
melanjutkan kuliah hingga selesai dan cerai dengan istrinya saat tahun
2002 dan pasien mulai timul gejala diam selalu dan marah-marah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Sudah pernah masuk RSJD 5 kali
2. Riwayat Gangguan Medik

2
 a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : disangkal
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : disangkal

c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, persalinan
spontan, menangis spontan, cukup gizi dan tidak pernah sakit.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya,
pasien dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien tinggal
bersama ibu pasien.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan pasien dengan ibu dan ayah tirinya baik. Pasien pernah
mendaftar kuliah namun tidak diterima.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan bercerai sejak 10 tahun yang lalu
c. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah SMA
d. Agama
Pasien beragama islam
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
E. Riwayat Keluarga
Genogram

3
 Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien tampak sesuai usia, rapi dan berambut pendek.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak mata adekuat

B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6

2. Kualitatif : Compos Mentis, Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik

4
 2. Afek : Normal
3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) Ada, halusinasi auditorik
2. Ilusi : (-) Tidak Ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak Ada

4. Derealisasi : (-) tidak Ada

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Relevan

3. Isi Pikir : Waham Curiga, tought eco

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)

d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang
diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan
pemeriksa menu sarapan pagi)

c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah ,

orangtua , alamat rumah)

3. Kemampuan Abstrak

Baik (Pasien mengetahui arti dari peribahasa saat ditanya)

4. Kemampuan Visuospasial

Baik (Pasien dapat melakukan gambar jam yang disuruh)

5. Daya Konsentrasi dan Perhatian

5
 a. Konsentrasi : Menurun

b. Perhatian : Baik tapi mudah berubah

6. Kemampuan Menolong diri

Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan
baik

G. Daya Nilai
a. Realita : Baik

b. Sosial : Baik

H. Tilikan Diri

Derajat II

I. Taraf Kepercayaan

Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,70 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+

6
 I. Motorik
1. Tonus : Normotonus
2. Turgor kulit : Baik
3. Koordinasi : Dalam Batas Normal

4. Reflek fisiologis : Reflek patologis

+ + - -
+ + - -

II. Sensibilitas : Normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
IV. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal

V. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

C. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien datang diantar keluarga ke RSJ. Pasien dengan kesadaran

dan keinginannya meminta untuk dibawa ke rumah sakit jiwa karena
merasa tidak bisa tidur yang menyebabkan gaduh gelisah. Menurut
keluarga pasien , pasien telah marah-marah dengan membawa senjata
tajam dua hari sebelumnya dan pada satu hari sebelumnya pasien tidak
dapat tidur sehingga gaduh gelisah dan meminta dibawa kerumah sakit.
Pasien pernah dirawat dirumah sakit sebanyak 5 kali menolak di RSJ
sejak 2003. Pasien mulai memunculkan gejala sejak setelah bercerai
dengan istrinya 10 tahun yang lalu. Mood pasien eutimik, afek normal,
adanya waham paranoid, tought eco, halusinasi auditorik commanding
dan commanting.

V. Formulasi Diagnosis
Telah dilakukan pemeriksaan pada Tn. BM dan didapatkan
perubahan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna.
Axis I
Pada pasien tidak ditemukan gangguan pada status interna dan
neurologis, sehingga gangguan mental organic dapat disingkirkan.
Pasien mengakui mengonsumsi alkohol tetapi sudah lama berhenti
sehingga gangguan mental akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan.

7
 Pada pasien didapatkan gejala-gejala psikotik seperti halusinasi
auditorik commanding dan commanting, serta disertai waham paranoid
berupa waham curiga, dan waham cemburu yang telah tejadi lebih dari
1 bulan. Selain itu pasien memiliki pikiran bergema dan pasien
memiliki penurunan kebutuhan tidur. Gejala-gejala psikotik lainnya
pasien sering menyendiri dan berbicara sendiri, perilaku-perilaku aneh
yang tak terkendali, cenderung antisosial, gejala kurang lebih 10 tahun
yang lalu terjadinya. Berdasarkan PPDGJ maka memenuhi kriteria
skizofrenia tak terinci (F.20.3)
Axis II
Gangguan kepribadian cemas karena pasien merasa dirinua tak
mampu, tidak menarik atau kebih rendah dari orang lain, preokupasi
berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi social,
menghindari aktivitas social atau pekerjaan.
Axis III
Belum ada diagnosis
Axis IV
Masalah dengan lingkungan social, masalah pendidikan, dan masalah
dengan perymary support group
Axis V
GAF 50-41 Disabilitas berat, gejala berat
VI. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F.20.3 Skizofrenia tak terinci
Axis II : F60.0 Ganggunan kepribadian cemas
Axis III : belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan lingkungan social, masalah pendidikan,
dan masalah dengan perymary support group
Axis V : GAF 50-41 Disabilitas berat, gejala berat

VII. Diagnosis Banding
F.25.0 skizoafektif tipe manik

F.31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

VIII. Daftar Masalah

1. Organobiologik : tidak ada

2. Psikologik

8
 a. Gangguan alam perasaan
b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
c. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, bentuk, arus pikir)
d. Tilikan diri (derajat II)

IX. Rencana Terapi

a. Psikofarmaka
1. Triheksipenidil 2x 2mg
2. Chlopromazine 2 x 100 mg
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien.

X. Prognosis

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam