LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 39 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID
DI RSJD SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ. MH

Diajukan Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. KM

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sukoharjo

Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2017

Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2017

Bangsal : Nakula

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan terhadap keluarga pasien (alloanamnesis).

Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Nakula RSJD Surakarta pada tanggal 5

Juni 2017. Alloanamnesis dilakukan secara langsung dengan saudara kandung

(kakak) pasien yaitu Tn. M pada tanggal 6 juni 2017.

A. Keluhan Utama

Pasien sering diam dan tiba-tiba mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pemeriksaan psikiatri pasien Tn. KM di bangsal Nakula tanggal 5

Juni 2017. Pasien mengaku berada di RSJD sudah 2 minggu dan baru

pertama kali dirawat. Pasien datang diantar oleh saudara

kandung/kakaknya karena sering emosi dan mengamuk.

Pasien mengatakan bahwa penyebab emosinya adalah karena

sering mendengar bisikan, sehingga sering mengamuk dengan tiba-

tiba. Pasien merasa bahwa tubuhnya dikendalikan oleh sesuatu yang

mengarah ke 2 hal yaitu tentang kebaikan dan keburukan, berupa

suruhan agar emosi, merusak barang, marah-marah, mengamuk,

bahkan suruhan untuk olahraga dan mendekatkan diri pada Allah.

Pasien juga selalu curiga bahwa tetangga, dan orang-orang sekitarnya

punya niat jahat dan akan mencelakai dirinya.

Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit umum karena

penyakit tipes dan tidak pernah megalami kejang serta tidak ada ide

untuk bunuh diri.

Terdapat kemisikinan pembicaraan pada pasien yaitu terdapat

keterbatasan jumlah pembicaraan yang digunakan serta tidak spontan

dimana pasien hanya memberikan suatu jawaban lisan jika ditanya,

tidak ada inisiatif sendiri untuk berbicara. Pasien bersikap sangat

apatis, bicara yang jarang, dan emosional yang menumpul.

2. Alloanamnesis

Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Tn. M. Tn

M mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD karena pada awalnya

pasien hanya melamun dan diam saja kemudian tiba-tiba mengamuk,

hal tersebut terjadi sebulan sekali. Pasien tidak suka bergaul dan sering

tidak mau makan. Sudah 2 kali pasien dibawa ke RSJD, pertama kali

datang dengan keluhan tidak bisa tidur, bingung, sering bicara sendiri,

dan memukul orang sekitar, namun pada saat itu pasien hanya berobat

jalan. Sedangkan yang kedua kalinya pasien datang dengan keluhan

bicara sendiri, melotot, sering keluar rumah dalam beberapa jam tidak

pulang, pasien sering mengamuk, mengancam orang sekitar untuk

dipukul kepalanya, melempar tetangga yang datang kerumah, dan hal

tersebut sering kumat. Tn. M mengatakan sebelum sakit pasien tidak

memiliki keluhan apapun dan terlihat sehat-sehat saja. Tn. M juga

bercerita sebelum sakit seperti sekarang, pasien pernah gagal menikah

dengan kekasihnya karena sesuatu hal, setelah kejadian tersebut pasien

sering murung, lebih senang menyendiri, dan tidak pernah lagi

melakukan aktivitas yang biasa dilakukannya seperti membantu orang

tua dan kakaknya memelihara ayam.

Pasien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara, saudara kandung

pasien tidak ada yang mengalami sakit serupa, namun keluarga ibu

pasien ada yang sakit serupa. Tn. M mengaku saat SMA pasien sering

menyalahgunakan obat, namun pada saat itu pasien tidak

 memperlihatkan gejala akibat obat-obatan yang dikonsumsinya

tersebut. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah 2 kali dibawa ke RSJD Surakarta, dengan keluhan

keluhan tidak bisa tidur, bingung, sering bicara sendiri, dan memukul

orang sekitar. Pada saat itu pasien tidak rutin minum obat.

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riwayat asma : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

3. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal

b. Riwayat trauma kepala : disangkal

c. Riwayat kejang : disangkal

4. Riwayat Penggunaan Zat

a. Riwayat merokok : diakui

b. Riwayat alkohol : diakui

c. Riwayat konsumsi NAPZA : diakui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan, lahir normal, dan merupakan anak yang

diharapkan oleh orang tua.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien tumbuh sebagaimana

anak usianya. Tidak ada gangguan perkembangan maupun penyakit

tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bergaul dengan teman seusianya.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien sekolah hingga lulus SMA kemudian membantu keluarga

memelihara ayam dirumah.

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja memelihara ayam

Riwayat Perkawinan

Pasien belum meneikah. Sebelum sakit pasien sempat memiliki

kekasih dan sudah memiliki rencana akan menikah namun karena

sesuatu hal pasien tidak jadi menikah dengan kekasihnya tersebut.

Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah hingga tamat SMA

Riwayat Agama

Pasien beragama islam, dan melaksanakan sholat 5 waktu

Aktivitas Sosial
 Pasien kurang memiliki teman, tidak senang bergaul, dan lebih

senang dirumah. Namun pada saat sekolah pasien sering

berkumpul bersama teman-temannya.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum

Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ibu, nenek, dan kakak iparnya.

Namun setelah sakit kakak iparnya meninggalkan rumah tersebut.

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga

Tidak ada anggota keluarga psien yang menderita gangguan jiwa.

2. Pohon keluarga

Keterangan Gambar :

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki usia 39 tahun tampak sesuai dengan umurnya,

perawatan diri baik, pasien memakai seragam RSJD.

2. Pembicaraan

Volume : Rendah

Intonasi : Lambat

Artikulasi : Tidak jelas

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif namun pasien tidak

memperhatikan pemeriksa.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Hipertimik

2. Afek : Datar

3. Keserasian : Tidak serasi afek

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Daya Konsentrasi : Buruk

 3. Orientasi

a. Orang : Baik

b. Tempat : Baik

c. Waktu : Baik

d. Situasi : Baik

4. Perhatian : Baik

5. Daya ingat

a. Jangka Segera: Baik

b. Jangka Pendek : Baik

c. Jangka Panjang : Baik

6. Pikiran Abstrak : Buruk

7. Kemampuasn menolong diri sendiri : Baik

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik

2. Ilusi : (-) tidak ada

3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

4. Derealisasi : (-) tidak ada

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus Pikir : Koheren

3. Isi Pikir : Waham kendali, curiga

G. Pengendalian Impuls : Baik

H. Daya Nilai
 1. Daya Nilai Sosial : Baik

2. Penilaian Realita : Baik

I. Tilikan : Derajat IV

J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status Interna

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg

Nadi 88 x/m

RR 20 x/m

Suhu 36,50 C

Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal

Abdomen : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Dalam Batas Normal

Gastrointestinal : Dalam Batas Normal

Urogenital : Dalam Batas Normal

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6

Fungsi sensoris : dbn

Fungsi motorik : dbn

 Reflek fisiologis Reflek patologis

+ + - -

+ + - -

Mata: Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn.KM 39 tahun, dibawa ke RSJD Surakarta karena pada

awalnya pasien hanya melamun dan diam saja kemudian tiba-tiba

mengamuk, hal tersebut terjadi sebulan sekali. Pasien juga sering keluar

rumah dalam beberapa jam tidak pulang, sering mengamuk,

mengancam orang sekitar untuk dipukul kepalanya, melempar tetangga

yang datang kerumah, dan hal tersebut sering kumat.

Pasien mengaku sering mendengar bisikan, sehingga sering

mengamuk dengan tiba-tiba. Pasien merasa bahwa tubuhnya

dikendalikan oleh sesuatu yang mengarah ke 2 hal yaitu tentang

kebaikan dan keburukan, berupa suruhan agar emosi, merusak barang,

marah-marah, mengamuk, bahkan suruhan untuk olahraga dan

mendekatkan diri pada Allah. Pasien juga selalu curiga bahwa

tetangga, dan orang-orang sekitarnya punya niat jahat dan akan

mencelakai dirinya.
 Penampilan pasien tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri

baik, dan memakai seragam RSJD. Mood hipertimik, afek datar, dan

tidak serasi.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan dengan adanya gangguan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan

bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan

penyakit ini, dari hasil tersebut kemungkinan Gangguan Mental

Organic (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif

dan psikoaktif sehingga ada kemungkinan diagnosis Gangguan Mental

Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif (F10-F19).

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala

yang bermakna yaitu terdapat halusinasi auditorik,waham kendali dan

curiga, kesadaran kualitatif yang berubah, bentuk pikir nonrealistik,

arus pikir koheren, penilaian terhadap realita baik, tilikan derajat 4,

taraf kepercayaan dapat dipercaya.

 Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria

PPDGJ III untuk aksis I diusulkan diagnosis pasien ini sebagai

Skizofrenia Paranoid (F 20.0).

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis V

GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VII. DIAGNOSIS MLTIAXIAL

Axis I : F. 20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II : Belum ada diagnosa

Aksis III : Belum ada diagnosa

Axis IV : Belum ada diagnosa

Axis V : GAF 50-41 (gejala berat serius, disabilitas berat)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.3 Skizofrenia tak terinci

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik : tidak didapatkan

 b. Psikologik : hallusianasi auditorik commending dan

visual, depersonalisasi, waham curiga, gangguan presepsi dan

gangguan proses pikir.

X. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

Chlorpromazine 2 x 100 mg

Risperidone 2 x 2 mg

Trihexyphenidil 4 x 2 mg

b. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS

Baik
No Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut

4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, premorbid X

yang baik

5. Gangguan mood X

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X

8. Sistem pendukung baik

9. Gejala positif

Buruk

No Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas

3. Onset tidak jelas X

4. Riwayatsosial, seksual, pekerjaan buruk

5. Perilaku menarik diri

6. Tidak menikah, cerai, janda/duda

7. Riwayat keluarga skizofrenia

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative
10. Tanda dan Gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam

Qua ad fungsionam : dubia ad bonam