FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNITPENYAKITANAK NO. RM : -- --

Nama: Ruang :
ANAMNESIS Umur : Kelas :

Nama lengkap : Jenis Kelamin :

Tempat dan tanggal lahir : Umur :

Nama Ayah : Umur :

Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :

Nama ibu : Umur :

Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :

Alamat :

Masuk RS tanggal : Jam : Diagnosis masuk :

Dokter yang merawat : Ko Asisten :

Tanggal :

KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNITPENYAKITANAK
NO. RM : -- --

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit
sekarang)

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ibu/kakek/nenek/saudara/tetangga *)ikthisar keturunan : (gambar skema

keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang
lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb)

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas factor resiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang
didapat)

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNIT PENYAKIT NO. RM : -- --

2. ANAK
Riwayat makanan : (sejak lahir sampaisekarang, kualitas dan kuantitas)

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraiakan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4. Vaksinasi
A.. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- Pada umur : skar : x Pada umur :
DPT : Pada umur : di : Pada umur :
Polio : Pada umur : di : Pada umur :
Campak : Pada umur : di : Padaumur :

5. Riwayat penyakit dahulu :

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

7. Anamnesis system :

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNIT PENYAKIT NO. RM : -- --

PEMERIKSAAN Nama: ANAK Ruang :

Umur : Kelas :
JASMANI
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM
Tanda utama :
Nadi : x/menit, isi dan tegangan : teratur/tidak
Suhu badan : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit, tipe :

Status gizi :
Berat badan : Kg ; Tinggi badan : cm ( % baku)
BB Kg
Index quetelet : : x 100 =
TB cm
Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm
Ratio Lingkar kepala cm Ukuran )
Lingkar dada cm = Ubun-ubun) x cm
Besar)

Lingkar lengan atas (kiri) : cm

Kesimpulan status gizi : baik / cukup / sedang / kurang / kurang sekali *)
Kulit :
Kelenjar limfa :
Otot :
Tulang :
Sendi :

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Leher :
Thoraks :

RM.04.
Jantung : batas jantung jelaskan :

Suara jantung :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNIT PENYAKIT NO. RM : -- --

ANAK
Paru-paru kanan kiri

Depan :

Belakang kanan kiri

Perut :
Hati (terangkan) :
Limpa :
Anogenital : ukuran testis:

Extremitas : tungkai : lengan :

Kanan kiri kanan kiri
Gerakan :
Tenus :
Trofi :

RM.05.
Clonus :
Reflek fisiologis :
Reflek patologis :
M. Sign :
Sensibilitas :

Kepala :
Bentuk :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Pharing :
Gigi :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNITPENYAKITANAK
NO. RM : -- --

Nama: Ruang :
RINGKASAN ANAMNESIS & Umur : Kelas :
PEMERIKSAAN JASMANI

RM.06.
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar
singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Daftar masalah (aktif dan in aktif)

Kemungkinan penyebab masalah (bias berupa diagnosis banding dari masalah yang ada ) :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA UNITPENYAKITANAK
NO. RM : -- --

Rencana penglolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat, dll, rencana therapy dan oduksi) sesuai dengan masalah
yang ada

RM.07.
Nama dan tanda tangan Co Ass
1..
2..
3..

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ruangan : Dokter pavilion/ruangan :
Tanggal ………………….. jam …… : ……. Tanggal ………………….. jam …… : …….

Tanda tangan, Tanda tangan,

( ____________________________ ) (_________________________________)
Nama lengkap Nama lengkap

RM.08.