IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : wanita
Umur : 38 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang No. RM : 738947
Alamat : Jln.Bojongsana RT 07 RW 03
Kec Surodadi, Tegal Tanggal masuk RS : 04/06/14
II.ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 03 Juni 2014 di Bangsal
Rosella RSUD Kardinah pukul 14.35 WIB.
1
Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis. OS tidak ada riwayat asma, batuk lama atau
penyakit kronis, stroke, kejang, keganasan, benjolan, alergi obat maupun makanan, jantung
dan ginjal. Pasien tidak terdapat riwayat kecelakaan dan tidak ada riwayat operasi
sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah minum obat warung untuk mengatasi sakit kepalanya, keluhan mereda.
Namun, nyeri kepala muncul lagi. OS mengaku minum obat untuk darah tinggi dan kencing
manisnya, tapi OS tidak teratur minum obat. OS minum obat apabila keluhan muncul saja.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan tertentu.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Tidak ada riwayat
pasien mengkonsumsi obat-obat terlarang.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah pukul 15.00 WIB.
A.Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 68 kg
2
BMI : 68 (kg) / 1,552 (m2) = 28,343 (obese)
Sikap pasien : cukup kooperatif
D.Status Generalis
Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata
Efloresensi : Tidak ada Petekie :
Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup Lain-lain : Tidak ada
Oedem : tidak ada
Kepala
3
Bentuk : Normocephali, tidak terdapat deformitas
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah
Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
Mata
Pupil : bulat, isokor Hematom : -/-
Kelopak : oedem ( -/- ) Lensa : jernih/jernih
Sklera : ikterik ( - /-) Gerakan Mata : DBN/DBN
Lapangan penglihatan : DBN/DBN Tekanan bola mata : normal/normal
Nistagmus : -/- RCL/RCTL : (+/+)/(+/+)
Konjungtiva : anemis ( -/- ) Iris : normal/normal
Telinga
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
MAE : Lapang/Lapang Membran Timpani : intak/intak
Serumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/- Penyumbatan : -/-
Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-) Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : baik Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : licin, atrofi papil (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar
Thoraks
Bentuk : datar simetris,tipe pernapasan thorakoabdominal,
4
retraksi sela iga (-)
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : tidak ada
Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus + - Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus + - Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis pada ICS V 1cm medial dari linea midklavikularis
sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III-IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V, 3 cm lateral linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea midsternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) 3x/menit
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)
Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
5
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Otot
Tonus : hipotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif aktif
Kekuatan : 0 +5
Oedem : : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2 <2
Lain-lain : -
E.Status Neurologis
i. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4V5M6)
6
ii. Pupil
Isokor, diameter +2mm/+2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)/(+/+)
Nervus II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Ketajaman penglihatan Baik Baik
Menilai warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Baik Baik
Nervus IV (Trochlearis)
7
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - -
Nervus V (Trigeminus)
8
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Nervus XI (Accesorius)
9
Trofi (-) (-)
G. involunter (-) (-)
Ref. dinding perut (-) (-)
Ref. kremaster (-) (-)
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)
vi. Refleks
Penilaian Keterangan
Tes Rhomberg - Tidak dilakukan
Disdiadokinesia -
Jari Jari -
Jari Hidung -
Tumit Lutut -
10
Rebound Phenomenon -
Tremor -
Khorea -
x. Fungsi Luhur
Astereognosia :-
Apraksia :-
Afasia :-
IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal: 1 Juni 2014
Hematokrit 36,2 % 37 - 47
11
HITUNG JENIS
Eosinofil 1% 2-4
Netrofil 76,0 % 50 - 70
Limfosit 18,3 % 25 - 40
FUNGSI HATI
SERO IMUNOLOGI
V.RESUMEV.RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD RSUD Kardinah (14 Februari 2014) dengan
keluhan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan sejak 1 hari SMRS. Keluhan muncul
secara tiba-tiba, saat pasien bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak hilang
timbul, keluhan dirasakan sama beratnya dari awal serangan hingga saat ini. Tangan dan kaki
12
kanan tidak bisa digerakkan secara bersamaan, tidak dimulai dari kaki maupun terlebih
dahulu. Semenjak sakit, bicara pasien menjadi tidak jelas dan sering tersedak. Sebelum
serangan OS sering sakit kepala berdenyut hilang timbul tidak menentu. Saat sebelum
serangan OS merasa kesemutan pada daerah wajah selama beberapa menit. Saat serangan OS
dalam keadaan sadar dan mengeluh mual. Pasien menyangkal adanya kejang, pingsan,
diplopia, demam, gangguan penghidu, dan gangguan BAK dan BAB. Pasien mengaku
sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki riwayat penyakit darah
tinggi dan kencing manis, . Namun, OS tidak berobat teratur. Di keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, batuk lama atau penyakit
kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke, keganasan, benjolan, alergi obat maupun makanan.
Tidak ada riwayat kecelakaan dan operasi.. Pasien tidak terdapat riwayat merokok dan
mengkonsumsi alkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, kesadaran composmentis, GCS 15 (E454E6 ) , TD: 150/90 mmHg. Status
generalis dalam batas normal.
2 5
2 5
- Refleks : Fisiologis : ()
Patologis : (-)
- Otonom : Normal
13
- Netrofil : 76,6 %
- Limfosit : 18.3 %
- Eosinofil :1%
- Glukosa sewaktu : 199 mg/dl
VI.DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiplegi dextra
Hemihipestesi dextra
Paresis N. VII sinistra central
Paresis N. XII sinistra central
Paresis N. IX - X
Spinal shock sign
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
Faktor resiko : hipertensi, obesitas, diabetes melitus
VII. PENATALAKSANAAN :
1. Non Medikamentosa
- Diet rendah garam
- Bed rest
- Elevasi kepala, leher, punggung 30o
- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan
tindakan hingga prognosisnya
- Kendalikan faktor resiko
- Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi > 4 hari
- Konsul penyakit dalam untuk diabetes mellitus dan hipertensi
1. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Lovenox 2x0,4 cc
- Sitikolin 2x1gr
- Aspilet 1x1
- Clopidogrel 1x1
14
- Mecobalamin 2x500mg
H. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam
15