CASE REPORT

Disusun Oleh:
Gharin Persada - 1261050247

Pembimbing:
dr. Marijanty Learny, Sp.S
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 12 Juni 22 Juli 2017
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu - Jakarta Selatan
 IDENTITAS
Nama : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status perkawinan : sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Juanda Ciputat Rt: 1 Rw:1
Tanggal masuk RS : 13 Agustus 2017
 Dilakukan auto dan allo-anamnesis pada tanggal
14 Agustus 2017
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh lemah dan kebas tangan kanan dan
kaki kanan
Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh pusing
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke RSUD PASAR MINGGU karena jatuh
dari kamar mandi pada tanggal 12 Agustus 2017.
Pasien jatuh dari kamar mandi karena merasa lemas
secara tiba-tiba dan pingsan pasien juga merasa
pusing. Tangan kanan pasien lemah dan tidak bisa
digerakkan Pasien juga mengaku berbicara pelo dan
wajah terasa baal setelah jatuh dari kamar mandi
pasien menyangkal adanya keluhan, mual, penglihatan
dobel, gangguan menelan, mulut mencong.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik tapi masih
merasa lemas
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi (+), riwayat polio (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Darah tinggi (+), kencing manis (-), stroke (-)
 TTV dalam batas normal
Status generalis:
Tekanan darah: 180/100 mmHg
Frekuensi nadi: 83x/menit
Frekuensi pernapasan: 20x/menit
Suhu: 36,3C
Status neurologis:
Motorik : 4444 5555
4444 5555
Sensibilitas: eksteroseptif dan propioseptif sulit dievaluasi
Tes koordinasi: dalam batas normal
Laboratorium dalam batas normal
 Diagnosis

DIAGNOSA KLINIS : Hemipharese dextra,

cephalgia
DIAGNOSA TOPIS : Lesi korteks serebri
hemisfer sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGI: Stroke Hemoragik
 Terapi (Prinsip 5 B)
Breathing
Pasang pipa orofaring yang bertujuan untuk
mencegah tersumbatnnya jalan nafas oleh lidah
penderita yang jatuh ke belakang
Jika terdapat banyak lendir yang menyumbat jalan
nafas pasien maka kita dapat melakukan
penghisapan lendir
Berikan oksigen sungkup maupun kanul untuk
dapat mencukupi kebutuhan oksigen tubuh
terutama kebutuhan oksigen otak
 Brain
Cegah terjadinya batuk dan keinginan mengedan
karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial
Letakkan penderita dalam posisi terlentang atau
miring bergantian dengan kepala sedikit diekstensikan
Penderita dibaringkan dengan kepala diletakkan lebih
tinggi 20-30 derajat yang bertujuan untuk
memperlancar aliran pengosongan vena otak,
menurunkan tekanan intrakranial, dan mencegah
edema otak lebih lanjut.
 Blood
Sehingga penurunan tekanan darah hendaknya dikerjakan dengan hati-hati
dan pada prinsipnya diturunkan sedikit dibawah tekanan darah sebelum
stroke (pada stroke hemoragik) dan sedikit diatas tekanan darah sebalum
stroke (pada stroke non hemoragik)
Pertahankan MABP 120-140 mmHg atau menurunkan tekanan darah jangan
melebihi 20-25% pada penderita stroke dengan tekanan darah sistolik lebih
dari 200 mmHg
Pada penderita dengan tekanan darah diastolik >140 mmHg diperlakukan
sebagai penderita hipertensi emergensi dengan diberika drip kontinu
nikardipin, diltiazem, nimodipin, dan lainnya
Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan / atau tekanan darah diastolik
>120 mmHg berikan labetolol IV selam 1-2 menit. Pengobatan alternatif yang
memuaskan selain labetolol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 25
mg kaptopril setiap 8 jam
Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25 % dari
tekanan darah arterial rerata pada jam pertama
 Brain
Berikan cairan isotonis seperti 0,9 % salin dengan tujuan menjaga
euvolemi. Tekanan vena central dipertahankan antara 5-12 mmHg.
Pada umumnya kebutuhan cairan 30ml/kgBB/hari (parenteral maupun
enteral). Pada stroke direkomendasikan mempergunakan larutan
saline normal (osmolaritas 308 mOs/L)
Hemodilusi yang isovolemik dilaksanakan secepatnya, yaitu 12 jam
(12-24 jam) setelah stroke pada penderita dengan hematokrit 42%.
Hemodilusi dilakukan hingga hematokrit mencapai 35%311,15.
Penatalaksaan brain ini bertujuan untuk mengurangi dan mencegah
timbulnya edema otak serta mencegah dan menanggulangi kejang
Pada penderita stroke bila terjadi tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakaranial berupa penurunan kesadaran sebaiknya diberikan
manitol
Bila kejang berikan diazepam bolus lambat IV 5- 20 mg dan diikuti
fenitoin
 Bladder
Perhatikan fungsi ginjal dengan melihat produksi urin dan pengukuran
keseimbangan cairan
Pada kasus dengan retensio urin dapat dipasang folley kateter,
sedangkan pada pria dapat dipasang kondom kateter
Bowel
Memberikan makanan yang memenuhi jumlah kalori (2000 kkal),
elektrolit, dan vitamin
Nutrisi harus sudah diberikan dalam 48 jam dan nutrisi oral diberikan
bila hasil tes menelan baik
Bila ada gangguan menelan harus dipasang pipa nasogastrik
Dianjurkan pemberian cairan dalam bentuk koloid, kristaloid atau
darah
Jika ada febris tingkatkan jumlah cairan yang diberikan. Pada kenaikan
suhu 10C cairan ditambahkan 12-15 %
 TERAPI
Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase
Mekanisme: mengaktifkan plasmin melisiskan tromboemboli
Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam setelah serangan
akut
Catatan: tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan resiko perdarahan
Terapi antiplatelet : aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin
masihmerupakan mainstay dalam terapi stroke
Urutan pilihan : Aspirin atau dipiridamol-aspirin, jika alergi atau gagal clopidogrel, jika
gagal : tiklopidin
Terapi antikoagulan masih kontroversial karena resiko perdarahan
intrakranial
Agen: heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins (LMWH),
heparinoids warfarin
 TERAPI
Terapi memulihkan metabolisme otak
Tujuan: meningkatkan kemampuan kognitif
Contoh: citicholin, codergocrin mesilate, piracetam
Terapi rehabilitasi: fisioterapi, terapi wicara
dan bahasa
Perubahan gaya hidup
 Anatomi Otak
Telensefalon (endbrain)
korteks serebri, system limbic,
basal ganglia (nucleus kaudatum,
nucleus klaustrum dan amigdala)

Diensefalon (interbrain)
epitalamus, thalamus,
subtalamus, dan hipotalamus.

Mesensefalon (midbrain)
corpora quadrigemina
kolikulus superior dan
kolikulus inferior nucleus
rubra dan substansia nigra

Metensefalon (afterbrain),
pons dan medulla oblongata

Cerebellum
 Pembuluh darah otak
Arteri Karotis Interna

nucleus kaudatus,
Arteri putamen, kapsula
interna dan korpus
kalosum
Serebri .
bagian-bagian lobus
frontalis dan
Anterior parietalis.

lobus temporalis,
Arteri parietalis dan
frontalis.
Serebri sumber darah
utama girus
Media presentralis dan
postsentralis.
 Pembuluh darah otak
Arteri Vertebrobasilaris
Arteri Vertebralis kanan dan kiri Arteri Basilaris

Sebagian diensfalon, sebaian

lobus oksipitalis dan
temporalis, apparatus
Arteri Basilaris koklearis dan organ-organ
vestibular.

Sirkulus willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris
disatukan oleh pembuluh-pembuluh darah
anastomosis ya itu sirkulus arteriosus willisi
 Fisiologi Otak
Fungsi-fungsi dari otak adalah otak
pusat gerakan atau motorik,
pusat sensibilitas,
area broca atau pusat bicara motorik,
area Wernicke atau pusat bicara sensoris,
visuosensoris,
Cerebellum yang berfungsi sebagai pusat
koordinasi
batang otak : tempat jalan serabut-serabut saraf
ke target organ
 Stroke
Stroke adalah suatu tanda klinis yang
berkembang secara cepat akibat gangguan
otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular.
(WHO)
 Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum
mengalami ruptur sehingga
terjadi perdarahan ke dalam ruang
subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan
otak [3]
 Epidemiologi
Stroke di Stroke sebagai
Amerika Serikat Mortalitas dan penyebab
yaitu 500.000 morbiditas pada kematian
pertahunnya stroke mencapai 9%
10-15% hemoragik lebih (sekitar 4
merupakan berat dari pada juta)dari total
stroke stroke iskemik kematian per
[2] tahunnya. [4]
hemoragik.
 Etiologi
Perdarahan intraserebral Amiloidosis arteri
primer Obat - obatan
Ruptur kantung aneurisma
Trauma
Kelainan perdarahan
Perdarahan primer atau
sekunder dari tumor otak.
Septik embolisme

Penyakit inflamasi pada

arteri dan vena
 Faktor Resiko
Penyakit
Umur Hipertensi merokok
Jantung

Jenis Riwayat Peningkatan Kelainan

Kelamin Keluarga Viskostas Pembekuan

Diabetes Obat-
Hiperlipidemia Diet
Melitus obatan

Kontraspsi
Infeksi
Oral

Irama
Sirkardian
 Patogenesis Stroke Hemoragik
Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah otak
karena tekanan darah yang tinggi

Perdarahan Subaraknoid
Pecahnya aneurisma atau malformasi
pembuluh darah
 Patofisiologi
Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan arteri serebri media

1. Kelemahan otot
2. Spastisitas kontralateral
3. Kerusakan girus lateral precentralis dan postcentralis

1. Deviasi okular
2. Hemianopsia
3. Gangguan bicara motorik dan sensorik
4. Gangguan persepsi spasial
5. Apraksia
 Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

Hemiparesis dan defisit

Penyumbatan sensoris kontralateral
arteri serebri Kesulitan berbicara
anterior Apraksia pada lengan kiri

Penyumbatan
Kerusakan sistem limbic
bilateral arteri apatis
serebri anterior
 Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan a.
Hemianopsia kontralateral
serebri posterior

Penyumbatan bilateral Kebutaan

 Penyumbatan Arteri Basilaris

Paralisis Hemiplegia kontralateral

Ekstremitas Tetraplegia

Nistagmus
Paralisis Otot mata Ptosis
Miosis

Hipestesi wajah ipsilateral dan ekstremitas

kontralateral [N. V]
Paralisis Nervus Paralisis Palatum mole dan takikardia [N.X]
Cranialis Paralisis Otot lidah [N.XII]
Strabismus [N.III]
 Gejala Klinis
Tingkat kesadaran yang berubah
Defisit neurologis fokal
Jika Cerebellum terlibat :
ekstremitas ataksia,
vertigo atau tinnitus,
mual dan muntah,
hemiparesis atau quadriparesis,
hemisensori,
gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia
atau nistagmus,
kelemahan orofaringeal atau disfagia,
wajah ipsilateral dan kontralateral tubuh.[2]
 Diagnosis
Berdasarkan Riwayat dan keluhan utama
Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan
Luessenhop et al.
Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade Kriteria
I Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku
II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada defisit
neurologis
III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala
deselerasi awal
V Koma
 Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Non Contras
untuk membedakan stroke iskemik
dan stroke hemoragik

MRI
Untuk mendeteksi stroke secara cepat

Siriraj Hospital Score

Siriraj Hospital Score
Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x
tekanan darah diastolik) (0.99 x atheromal) 3.71.

Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x
tekanan darah diastolik) (3 x atheroma) 12.

Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan:
89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostic : 90.3%.
 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
stabilisasi jalan napas dan pernapasan
stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
pemeriksaan awal fisik umum
pengendalian peninggian TIK
penanganan transformasi hemoragik
pengendalian kejang
pengendalian suhu tubuh
pemeriksaan penunjang
 B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra
Serebral (PIS)

Terapi Eptacog alfa.

Aminocaproic acid.
hemostatik Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
Prothrombic-complex concentrates
Reversal of Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90g/kg.
anticoagulation Pasien PIS akibat penggunaan heparin diberikan
Protamine Sulfat,
Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis
tunggal Desmopressin
Keputusan Operasi atau tidak
Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan
serebelar >3cm dengan
perburukan klinis atau Tidak dioperasi :
kompresi batang otak.
1. Pasien dengan perdarahan kecil
2. PIS dengan lesi struktural. (<10cm3) atau defisit neurologis
3. Pasien usia muda dengan minimal.
perdarahan lobar sedang s/d besar 2. Pasien dengan GCS <4..
yang memburuk.
4. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub
Arakhnoid
1. Pedoman Tatalaksana

Perdarahan Grade I atau II (H&H PSA): Penderita dengan grade III, IV, atau V
(H&H PSA), 1

1. Identifikasi yang dini.

1. Lakukan penatalaksanaan ABC.
2. Bed rest total dengan posisi kepala
ditinggikan 30 bila perlu diberikan O2 2. Intubasi endotrakheal
2-3 L/menit. 3. Bila ada tanda-tanda herniasi maka
3. Pasang infus IV dilakukan intubasi.
4. Monitor ketat kelainan-kelainan 4. Hindari pemakaian sedatif yang
neurologi yang timbul. berlebhan.
 2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang
setelah PSA 1

Istirahat di tempat tidur secara teratur atau

pengobatan dengan
Terapi antifibrinolitik.
Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada
pencegahan perdarahan ulang.
Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji
coba.
 Operasi pada aneurisma yang rupture 1

Operasi clipping.
Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko
yang tinggi untuk perdarahan ulang.
 Komplikasi
Peningkatan tekanan intrakranial
Herniasi
Deteorisasi
Disabilitas Permanen
 Prognosis
Tergantung pada
Tingkat keparahan stroke
Lokasi perdarahan
Ukuran dari perdarahan.
 Pencegahan
Mengatur pola makan
Melakukan olah raga
Menghentikan rokok
Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan
obat
Memelihara berat badan yang layak
Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang
beresiko tinggi
Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan teratur Pemakaian antiplatelet
 Daftar pustaka
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview. Access on : September 29, 2012.
3. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6.EGC, Jakarta. 2006
4. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003
5. Ropper AH, Brown RH. Adams dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of
Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York.2005
6. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000.
7. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.
8. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Available at: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html.
Access On : October 1, 2012
9. Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh dari:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.pdf/13PerjalananPeny
akitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 2 Oktober 2012]
10. Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh dari:
http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20tra
umatik%20Neurona%20by%20Taufik%20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 2 Oktober 2012]
11 Poungvarin, N. Skor Siriraj stroke dan studi validasi untuk membedakan perdarahan intraserebral
supratentorial dari infark. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670347/.
[Tanggal: 2 Oktober 2012]
TERIMA KASIH