LAPORAN

KASUS

Anestesi Umum pada VP

Shunt et causa
Hidrosefalus
Dosen Pembimbing
Dr. Ratna Emelia Hutapea, SpAn
Disusun oleh
Diana Nubatonis (0961050197)
Nadia Latifa Destifani (1061050193)

Identitas Pasien

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Nn. T
: Perempuan
: 03-03-1964
: 50 tahun
: Swasta
: Kebon Pala Makasar

Riwayat Penyakit
Sekarang
Seorang pasien perempuan bernama Nn. T berumur
50 tahun datang dengan keluhan sakit kepala. Sakit
kepala dirasakan di belakang bawah kepala dan
tengkuk. Nyeri dirasakan sudah sejak 2 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan tidak
berputar-putar. Nyeri yang dirasakan terus-menerus.
Sebelumnya pasien di RS Polri mengeluh sakit kepala
disertai muntah dua kali dan pasien juga sempat
hilang kesadaran. Secara tiba-tiba dari jam 12 siang
sampai malam hari pasien baru sadar. Setelah sadar,
pasien memberontak dengan tangan dan kaki
kanannya regang (memberontak) sampai diikat,
namun pada tangan dan kaki kirinya lemas. Lemas
dirasakan hingga saat ini, sehingga pasien menjadi
sulit berdiri.
Keluhan tambahan pasien kencing spontan. Riwayat
hipertensi dari 2010 tidak terkontrol.

Pemeriksaan Fisik
IGD
Kesadaran E4V5M6
tekanan darah 210/100
mmHg
nadi 80x/menit
suhu 37oC
RR 20x/menit

 Airway
clear, RR 20x/menit
Breathing
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
Palpasi: vokal fremitus tidak dinilai
perkusi: sonor kedua paru
auskultasi: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/ Circulation
akral hangat, edema
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
perkusi: redup jantung
auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur -/-, gallop -/-

 Diagnosa Pra Bedah : Hidrosefalus,

sub dural hemoragic, intra cranial
hemoragic, Hipertensi emergency,
anemia, hipokalemia, gagal ginjal
akut.
Diagnosa Pasca Bedah: Post VP
Shunt
Jenis Pembedahan : VP Shunt
Jenis Anestesia : General Anestesia

 Disability
kesadaran E4V5M6
Exposure
abdomen
Inspeksi: perut tampak datar
auskultasi: BU + 3x/menit
palpasi: nyeri tekan (-)
perkusi: nyeri ketok (-)

 Airway/ Respirasi
: Clear,
RR: 19x/menit, pergerakan
dinding dada simetris,
perkusi sonor
kanan=kiri, bunyi napas
dasar: bronkovesikuler,
wheezing -/-, ronki -/-, riwayat
asma tidak diketahui, gigi
palsu (-)

 Sirkulasi : Tekanan darah 137/76

mmHg, nadi 78x/menit, akral hangat,
capillary refill time >2, edema (+) di
keempat ekstremitas, riwayat
hiperetnsi (+)
Saraf
: GCS: E3V3M6, kesadaran:
apatis, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/
+
Gastrointestinal
: Perut tampak
datar, bising usus 4x/menit, perkusi
pekak di regio
epikondralis dextra, hati teraba 5 jari
di bawah arcus costae, riwayat
gastritis tidak diketahui

Pemeriksaan
Laboratorium Pre Op

Hb 10,9 g/dl
Leukosit 9.700/l
Ht 32,6%
Trombosit 62.000/l
GDS 129 mg/dl
Masa pembekuan 15 menit;
Masa perdarahan 1,30 menit
Masa protrombin kontrol 13 detik, pasien 15
detik

Na 143 mmol/L
K 3,4 mmol/L
Cl 104 mmol/L
Ureum 17 mg/dl
Creatinin 1,38 mg/dl

 Medikasi pra bedah : Kalnex 4x1,

Vit. K 3x1, M20 3x1, KSR 2x1,
Captopril 2x50 gr, Amlodipin
1x5mg, Ceftriaxone 1x2gr,
Suctalfat 3x1c, Flumuol 3x1
Lama Operasi : 11.35 13.45
(130 menit)
Lama Anestesi : 11.15 14.00
(165 menit)

 Anestesi dengan : Proanes

Relaksasi dengan
: Roculax
Teknik Anestesia : Premedikasi,
Medikasi, Relaksasi, Intubasi
dengan ETT no. 7 cuff (+),
guedel no. 4, Preoksigenasi
Respirasi
: VC, tidal
volume, RR: 12x/menit
Posisi
: Supine
Infus
: RL

Premedikasi : Miloz 1 mg
Fentanyl 50 mcg
Medikasi
:
Proanes 70 mg
Ecron 5 mg
Fentanyl 50 mcg
Fentanyl 50 mcg
Asam Traneksamat 100 mg
Roculax 10 mg
Roculax 10 mg
Fentanyl 50 mcg
Roculax 10 mg
Trombosit 56 ml
Fentanyl 50 mcg
Trombosit 57 ml
Trombosit 43 ml
Trombosit 61 ml
Trombosit 61 ml
Roculax 10 mg
Tramadol 100 mg

 Maintenance
: O2 : 3 LPM

Isoflurane : 1

N2O : 1 LPM
Jumlah cairan
: Pre Op: RL 100
cc

Durante Op: RL 400 cc

NaCl 100cc

Urin: 300 cc

Perdarahan: 100cc

Instruksi
Bila kesakitan
:
Tramadol 3x100 mg IV
Bila mual/muntah
:
Ondansetron 4mg IV
Monitoring continue
diteruskan di ICU. Ekstubasi
bila GCS >8, batuk efektif,
fraksi oksigen < 60%.

Definisi Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro
spinal dalam ventrikelserebral, ruang
subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan
Yuliani, 2001).
Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak
yang mengakibatkan bertmbahnya cairan
serebro spinalis tanpa atau pernah dengan
tekanan intracranial yang meninggi sehingga
terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya
cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007).
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang
dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada
system ventrikuler cerebral dan kompresi
gabungan dari jaringan jaringan serebral
selama produksi CSF berlangsung yang
meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili
arachnoid

Jenis Hidrosefalus
Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan
menurut:
Hidrosefalus Congenital,
Hidrosefalus Akuisita,
Proses Terbentuknya Hidrosefalus
Hidrosefalus Akut,
Hidrosefalus Kronik

Sirkulasi Cairan Serebrospinal

Communicating,
Non Communicating

Proses Penyakit
Acquired,

- Ex-Vacuo

Etiologi Hidrosefalus
Kongenital, yaitu disebabkan gangguan
perkembangan janin dalam rahim, atau
infeksi intrauterine meliputi :

Stenosis aquaductus sylvi

Spina bifida dan kranium bifida
Syndrom Dandy-Walker
Kista arakhnoid dan anomali pembuluh
darah

Didapat, yaitu disebabkan oleh infeksi,

neoplasma, atau perdarahan
Infeksi
Neoplasma
Perdarahan

Fisiologi Cairan
Serebrospinal
Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml /
menit atau 500 ml / hari dengan
demikian CSF di perbaharui setiap 8
jam. Pada anak dengan hidrosefalus,
produksi CSF ternyata berkurang + 0,
30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA :
Plexus choroideus (yang merupakan
bagian terbesar)
Parenkim otak
Arachnoid
Sirkulasi CSF

Patofisiologi
Hidrosefalus
obstruksi pada system
ventrikuler atau pada
ruangan subarachnoid,
ventrikel serebral melebar,
menyebabkan permukaan
ventrikuler mengkerut dan
merobek garis ependymal.

Patofisiologi
Hidrosefalus
Dewasa: sutura cranial telah menutup
sehingga membatasi ekspansi masa
otak, sebagai akibatnya menujukkan
gejala : Kenailkan ICP sebelum
ventrikjel cerebral menjadi sangat
membesar. Kerusakan dalam absorbsi
dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus
tidak komplit. CSF melebihi kapasitas
normal sistim ventrikel tiap 6 8 jam
dan ketiadaan absorbsi total akan
menyebabkankematian.

MANIFESTASI
KLINISHIDROSEFALUS
Anak dibawah usia 2 tahun
Anak diatas usia 2 tahun

Komplikasi
Peningkatan

tekanan intrakranial
Kerusakan otak
Infeksi : Septikemia, endokarditis,
infeksi, nefritis, meningitis, ventrikulitis,
abses otak.
Shunt tidak berfungsi dengan baik
akibat obstruksi mekanik.
Hematomi subdural, peritonitis,adses
abdomen, perporasi organ dalam rongga
abdomen, fistula, hernia, dan ileus.
Kematian

Pemeriksaan
- Pemeriksaan fisik:

Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini

penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau
lebih dari normal
Transiluminasi
Pemeriksaan darah : Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk
hidrosefalus
Pemeriksaan cairan serebrospinal :

Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat

perdarahan atau meningitis untuk mengetahui kadar protein
dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa
Pemeriksaan radiologi:

X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura

yang melebar.
USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel
dan sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserebral
lainnya

Pencegahan
Proses
persalinan/kelahirandiusahak
an dalam batas-batas
fisiologik untuk menghindari
trauma kepala bayi.

 Terapi Medikamentosa

Hidrosefalus dengan progresifitas rendah

dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak
memerlukan tindakan operasi. Dapat
diberi asetazolamid dengan dosis 25 50
mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat
diberikan manitol. Diuretika dan
kortikosteroid dapat diberikan meskipun
hasilnya kurang memuaskan. Pembarian
diamox atau furocemide juga dapat
diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus
didapat dapat sembuh spontan 40
50 % kasus.

 Pembedahan

Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi

LCS dengan tempat absorbsi.
Untuk pemasangan shunt yang penting adalah
memberikan pengertian pada keluarga
mengenai penyakit dan alat-alat yang harus
disiapkan (misalnya : kateter shunt obatobatan darah) yang biasanya membutuhkan
biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk
mengalirkan cairan serebrospinal dari ventrikel
otak ke atrium kanan atau ke rongga
peritoneum yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial
atau ventrikuloperitonial.

Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip
dalam pengobatan hidrosefalus,
yaitu :
a) Mengurangi produksi CSS
b) Mempengaruhi hubungan
antara tempat produksi CSS
dengan tempat absorbsi
c) Pengeluaran likuor ( CSS )
kedalam organ ekstrakranial

Definisi Stroke
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA)
adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke
adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progesi cepat, berupa defisit
neurologis fokal dan/ atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan sematamata
disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

KLASIFIKASI STROKE
Stroke Non Hemoragik
(Stroke iskemik, Infark otak,
Penyumbatan)
- Stroke trombotik
- Stroke embolik
Stroke Hemoragik

 Macam-macam Stroke
Perdarahan
- Perdarahan Intraserebral
(PIS)
- Perdarahan subarachnoid
(PAS)

Perdarahan
Intraserebral
Perdarahan yang paling
sering timbul pada parenkim
otak terjadi didaerah arteri
kecil yang melayani ganglia
basal, thalamus, dan batang
otakdan oleh arteriopathy
karena hipertensi kronik atau
micratheroma.

Patofisiologi
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada
pasien dengan hipertensi kronik, Faktor
resiko lain penyebab perdarahan
intraserebral antara lainbertambahnya
usia, merokok, konsumsi alkohol, dan
serum kolesterol rendah. Keadaan ini
menyebabkan perubahan
arteriosklerotik pembuluh darah kecil,
terutama pada cabang-cabang arteri
serebri media, yang mensuplai ke dalam
basal ganglia dan kapsula interna.

Gejala Klinis
Terjadinya perdarahan bersifat mendadak
Penurunan kesadaran yang berat sampai
koma disertaihemiplegia/hemiparese dan
dapat disertai kejang fokal / umum.
Tanda-tanda penekanan batang otak,
gejala pupil unilateral, reflekspergerakan
bola mata menghilang dan deserebrasi.
Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan
tinggi intrakranial (TTIK), misalnyapapil
edema dan perdarahan subhialoid

Pemeriksaan
Penunjang
Computed Tomography (CTscan) merupakan
pemeriksaan paling sensitif
untuk PIS dalam beberapa
jam pertama setelah
perdarahan. CT-scan dapat
diulang dalam 24 jam untuk
menilai stabilitas.

Terapi
Pemberian kortikosteroid umumnya
dihindari. Terlepas dari kasus
penderita perdarahan cerebellar,
setiap keputusan tentang apakah,
bagaimana, dan kapan melakukan
intervensi neuro surgically setelah
perdarahan intraserebral masih
menjadi perdebatan saat ini dan
menunggu hasil percobaan
prospektif yang sedang
berlangsung.

Perdarahan Sub
arakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah
suatu keadaan dimana
terjadiperdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara
primer. Perdarahan subarakhnoid
merupakan perdarahan yang
terjadi di rongga subarakhnoid
dimana diagnosa ini cenderung
mempunyai konotasi
sebagaisindrom klinis daripada
diagnosa patologi.

Patofisiologis
Perdarahan subarachnoid
diklasifikasikan menjadi
dua kategori yaitu :
Traumatic Subarachnoid
Hemorrhages
Spontaneous Subarachnoid
Hemorrhages

Komplikasi perdarahan
subarachnoid
Perdarahan Ulang
Vasospasme
Hidrosefalus

Gejala Klinis
Gejala penyakit berupa nyeri kepala mendadak
seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam
1 2 detik sampai 1 menit.
Vertigo, mual, muntah, banyak keringat,
menggigil, mudah terangsang, gelisah dan
kejang.
Penurunan kesadaran dan kemudian sadar
dalambeberapa menit sampai beberapa jam.
Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid
Gangguan fungsi otonom

Diagnosis
CT Scan
Lumbar Puncture
Angiografi

Terapi
Tujuan awal dari pengobatan adalah untuk
mencegah perdarahan ulang termasuk aneurisma
dari sirkulasi intrakranial, serta menjaga arteri
induk dan cabang-cabangnya.
Setelah
aneurisma
telah
diamankan,
fokus berpindah untuk memantau dan mengobati
vasospasme dan komplikasi sekunder lainnya
dari SAH.

ANALISIS KASUS
Pre Op :
Primary Survey
Airway : Clear (tidak adanya obstruksi jalan
napas seperti snoring (menunjukkan tidak
ada sumbatan jalan napas atas dimana lidah
jatuh ke posterior faring), stridor maupun
gurgling (menunjukkan tidak adanya lendir,
muntah, darah dll).
Breathing : Bunyi napas dasar vesikuler dan
terdapat bunyi napas tambahan yaitu ronki
pada kedua paru.
Circulation : Tekanan darah 210/100 mmHg.
Disability : AVPU alert.

ANALISIS KASUS
Pre Op :
Secondary Survey
Gastrointestinal: Perut tampak datar,
bising usus 4x/menit, perkusi pekak di
regio epikondralis dextra, hati teraba
5 jari dibawah arcus costae, riwayat
gastritis tidak diketahui.

ANALISIS KASUS

Pre Op :
Pemeriksaan penunjang :
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19-05-2014
Hb 10,9 g/dl
Leukosit 9.700/l
Ht 32,6%
Trombosit 62.000/l (trombositopenia)
GDS 129 mg/dl
Na 143 mmol/L
K 3,4 mmol/L
Cl 104 mmol/L
Ureum 17 mg/dl
Creatinin 1,38 mg/dl (hiperkreatinin)
Masa pembekuan 15 menit;
Masa perdarahan 1,30 menit;
Masa protrombin kontrol 13 detik, pasien 15 detik.

ANALISIS KASUS
Pre Op :
Pemeriksaan penunjang :
Pada pemeriksaan CT Scan brain pada
tanggal 19-05-2014, terdapat kesan
perdarahan intraventrikular

ANALISIS KASUS
Durante Op :
Selama operasi berlangsung pasien
mendapatkan cairan berupa RL 400cc,
transfusi g), kemudian dilanjutkan
dengan pemberian NaCl 100cc. Urin
yang keluar sebanyak +300cc dan
perdarahan sebanyak +100cc.

ANALISIS KASUS
Durante Op :
Premedikasi : Miloz 5 mg dan fentanyl 50 mcg.
Miloz adalah pre medikasi golongan sedatif
dengan dosis 0,15-0,4 mg/kgbb dengan efek
samping hipotensi, nyeri pada daerah
penyuntikan, mual, muntah, agitasi, mulut kering,
batuk, depresi pernapasan.
Fentanyl 50 mcg adalah analgetik opioid bekerja
ada susunan saraf pusat untuk mengurangi rasa
nyeri. Dosis yang biasa digunakan 0,02 0,2
mg/kgbb. Efek samping dari penggunaan fentanyl
berupa depresi pernapasan, mual dan muntah,
menggigil, pusing, reaksi halusinasi pasca operasi.

ANALISIS KASUS
Durante Op :
Medikasi : Medikasi
Proanes 70 mg
Ecron 5 mg
Fentanyl 50 mcg
Fentanyl 50 mcg
Asam Traneksamat 100 mg
Roculax 10 mg
Roculax 10 mg
Fentanyl 50 mcg
Roculax 10 mg
Trombosit 56 ml
Fentanyl 50 mcg
Trombosit 57 ml
Trombosit 43 ml
Trombosit 61 ml
Trombosit 61 ml
Roculax 10 mg
Tramadol 100 mg

ANALISIS KASUS
Post Op :
Bila kesakitan
mg IV
Bila mual/muntah
IV

: Tramadol 3x100
: Ondansetron 4mg

Monitoring continue diteruskan di ICU.

Ekstubasi bila GCS >8, batuk efektif,
fraksi oksigen < 60%.