Pilihan-Pilihan Farmakologis di Dalam

Penangangan Pendarahan Gastrointestinal

Bagian Atas: Fokus pada Individu/ Pasien
Lanjut Usia
Moe Htet Kyaw Francis Ka Leung Chan
Published online: 22 March 2014
Springer International Publishing Switzerland 2014

Mauren Lusi Selfiana (0961050115)

Pembimbing : dr. Hildebrand Hanoch V. Watupongoh, Sp.PD

Pendahuluan

Pendarahan tukak lambung adalah hal yang umum dan

merupakan kondisi yang memiliki potensi fatal

Penanganan pendarahan tukak lambung telah

berkembang pada dua dekade terakhir dengan adanya
kemajuan hemostasis endoskopik yang efektif dan obatobatan penekan asam lambung

Artikel ini akan meninjau opsi-opsi penanganan

farmakologis yang ada untuk pendarahan tukak lambung
dengan berfokus pada manfaat dan resikonya dari
penggunaannya pada populasi individu lanjut usia.

Tukak Lambung dan Pendarahan

Gastrointestinal Bagian Atas Pada
Individu Lanjut Usia

Pada tahun 1970-an, pengenalan akan obat antagonis reseptor-H 2

(H2RAs) sebagai terapi anti-sekretori dapat mengurangi tingkat
frekuensi bedah elektif untuk penyakit tukak lambung

Dua kemajuan besar dalam penanganan penyakit tukak lambung pun

diperkenalkan, yaitu penghambat pompa proton (PPIs) dan terapi
untuk penanganan Helicobacter pylori

Terdapat dua alasan untuk tingginya insiden tukak lambung pada

pasien lanjut usia, yang pertama adalah peningkatan penggunaan
obat-obatan anti inflamasi non steriod (NSAIDs) yang mencakup
aspirin, dan yang kedua adalah tinggi nya prevalensi infeksi H. pylori

Etiologi lain yang memungkinkan adalah :

keseimbangan antara faktor-faktor agresif (asam lambung dan

pepsin) dan mekanisme protektif mukosa (mukus dan
bikarbonat)

Menurunnya prostglandin seiring pertambahan usia

penurunan kemampuan mukosa gastrointestinal (lambung-usus)

yang berkaitan dengan usia untuk menetralisir asam luminal
pada permukaan mukosal oleh sekresi bikarbonat

Pada satu penelitian kompratif yang dilakukan oleh Kemppainen dkk

(usia >65 tahun vs. 65 tahun, n = 125), rasa sakit epigastrik yang
biasa dirasakan oleh pasien yang berusia muda akan jarang
dirasakan oleh pasien yang berusia lanjut

Selain itu, perdarahan ulkus lebih sering terjadi pada kelompok

pasien usia lanjut

Penanganan Medis Untuk Pendarahan

Gastrointestinal Bagian Atas

Penanganan endoskopik merupakan modalitas penanganan

pertama untuk pendarahan gastrointestinal bagian atas

Setelah endoskopi indeks, pendarahan ulang akan muncul

pada 20% dari seluruh kasus

Pada populasi lanjut usia (usia 70 tahun), tingkat kematian

dari pendarahan tukak lambung bisa mencapai 30%.

Terapi Medis Sebelum Endoskopi :

Eritromisin

Pemberian prokinetik sebelum endoskopi diketahui dapat meningkatkan

visualisasi selama endoskopi

Satu meta-analisis dari tiga percobaan acak terkendali, dan dua abstrak
penelitian yang telah diterbitkan, menunjukan bahwa pemberian
eritromisin atau metoklopramida melalui intravena sebelum endoskopi
dapat menurunkan resiko kebutuhan akan proses endoskopi ulang

Penghambat Pompa Proton (PPIs)

Pada beberapa penelitian yang besar (n = 638) dalam hal penginfusian PPI
pra-endoskopi, Lau dkk menunjukkan bahwa kebutuhan akan penanganan
endoskopik selama endoskopi indeks adalah lebih rendah di kelompok
pasien yang diberi omeprazole dibandingkan dengan mereka yang diberi
placebo

Hasil yang sama dilaporkan melalui metaanalisis dari enam percobaan

acak, yang dimana menunjukan bahwa pemberian PPIs sebelum endoskopi
tidaklah menurunkan tingkat kasus pendarahan ulang, tingkat kematian,
atau kebutuhan akan bedah lanjutan

PPIs dapat mengurangi jumlah pasien yang menunjukan stigmata

resiko tinggi akan pendarahan seperti contohnya pendarahan aktif,
pembuluh darah yang terlihat namun tidak mengalami pendarahan,
atau penggumpalan yang menyertainya dan kebutuhan akan terapi
selama endoskopi indeks

Terapi Medis Pasca-Endoskopi

Satu meta-analisis dari lima penelitian acak menunjukan bahwa

bolus yang diikuti dengan infus PPI intravena secara berkelanjutan
(bolus 80-mg yang diikuti dengan 80 mg/jam selama 72 jam) jika
dibandingkan dengan plasebo memiliki manfaat yang signifikan
dalam penurunan resiko akan pendarahan ulang, pembedahan

Dari analisis kedua penelitian yang membandingkan terapi PPI yang

dilakukan berkelanjutan dengan H2RA, hasilnya menunjukan bahwa
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal tingkat/ resiko
pendarahan ulang, tindakan bedah, ataupun tingkat kematian

Untuk dosis PPIs yang optimal, tinjauan Cochrane saat ini

membandingkan PPIs dosis tinggi dengan PPIs dosis rendah untuk
penanganan tukak lambung yang menyebabkan pendarahan

Dosis kumulatif PPI yang didapatkan dalam 72 jam penanganan :

dosis rendah (120 mg atau kurang/72 jam), dosis rendah (600 mg
atau lebih/ 72 jam)

Dalam hal pembandingan antara pemberian PPI melalui oral

dengan pemberian PPI secara intravena, satu meta-analisis
terbaru dari enam penelitian acak menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hal resiko pendarahan-ulang,
volume darah rerata yang ditransfusikan, ataupun kebutuhan
akan tindakan pembedahan

Dengan demikian, pada pasien dengan fitur-fitur endoskopik

menunjukkan resiko pendarahan ulang yang rendah (bintik
pigmen rata, ulkus dasar bersih), dan PPI yang diberikan melalui
oral akan cukup untuk proses penyembuhan ulkus

Penanganan Pendarahan Tukak

Lambung Yang Dipicu Oleh Obat

Penggunaan NSAIDs, termasuk penghambat cyclo-oxygenase

(COX)-2, dengan aspirin dan infeksi H. pylori merupakan dua
alasan utama akan pendarahan tukak lambung pada individu
lanjut usia :

Obat Anti-Inflamasi Non Steriod (NSAIDs): NSAIDs Selektif dan

Penghambat cyclo-Oxygenasi (COX)-2

Hasil penelitian menunjukkan bahwa resiko pendarahan

gastrointestinal bagian atas yang disebabkan oleh NSAIDs
meningkat seiring dengan pertambahan usia

Rasa sakit merupakan masalah yang umum pada individu lanjut

usia, dan pengendalian gejala yang ada tidaklah mudah, dimana
baik obat anti-inflamasi maupun obat opiat juga dapat
menimbulkan efek samping

Chan dkk membandingkan obat penghambat COX-2 (celcoxib, 200

mg dua kali sehari) dengan NSAID non-selektif (diclofenac, 75 mg

Usia rerata populasi dalam penelitian adalah masing-masing 66,5

dan 66,8 tahun di kelompok yang diberi celecoxib dan diclofenac
yang dikombinasikan dengan kelompok pasien yang diberi
omeprazole

Probabilitas pendarahan ulang selama periode 6 bulan adalah

6,3% untuk para pasien yang mendapatkan celecoxib, dan 6,4%
pada pasien yang mendapatkan diclofenac dengan omeprazole

Pada penelitian yang lain (m = 441, usia rerata 70 tahun, 72) oleh
Chan dkk, celcoxib (200 mg dua kali sehari) dengan esomeprazole
dua kali sehari dibandingkan dengan celecoxib saja

Mereka menemukan fakta bahwa penanganan kombinasi yang

dibandingkan dengan celcoxib saja dapat menghasilkan
pendarahan ulkus yang tingkatnya lebih rendah, dengan tingkat
kekambuhan pendarahan masing-masing mencapai 0 dan 8,9%

Konsensus saat ini di kalangan para ahli menunjukan bahwa NSAID

COX-2-selektif dengan PPI adalah lebih baik jika dibandingkan
dengan penghambat COX-2 selektif di dalam pengurangan tingkat
pendarahan ulkus

Aspirin dan Clopidogrel

Pilihan untuk meneruskan atau menghentikan obat antiplatelet

dengan berdasarkan pada pertimbangan terjadinya pendarahan
ulang dan resiko thromboembolic

Untuk menginvestigasi strategi yang optimal untuk kasus-kasus

tersebut, satu percobaan terkendali acak (n = 156) yang
dilakukan oleh Sung dkk, membandingkan penerusan (dengan
PPIs) dan penghentian terapi aspirin pada pasien penderita
pendarahan tukak lambung

Terdapat peningkatan resiko pendarahan ulang di kelompok

pasien yang mengkonsumsi aspirin (10,3 vs. 5,4%), namun
terdapat pengurangan resiko tingkat kematian (1,3 vs. 10,3%)

Penelitian menyertakan pasien di semua usia, yang kebanyakan

dari subjek penelitian ini adalah populasi lanjut usia dengan usia
rerata 74 tahun di kedua kelompok

Para pasien yang mengkonsumsi terapi dual antiplatelet setelah

pemasangan stent koroner yang mengeluarkan larutan obat
merupakan mereka yang memiliki resiko tinggi akan thrombosis
jika mereka menghentikan pengkonsumsian obat selama
pendarahan gastrointestinal bagian atas

Strategi untuk Pencegahan Komplikasi Ulkus/

Tukak Yang Disebabkan Oleh Obat

Pencegahan Komplikasi Tukak Yang Disebabkan oleh NSAID

PPI untuk Perlindungan Lambung

Beberapa penelitian telah menunjukkan bukti untuk mendukung

keuntungan dari penanganan jangka-pendek (< 3 bulan) akan PPI
untuk mencegah munculnya lesi yang diakibatkan oleh NSAID

Penanganan dengan PPI menghasilkan penurunan absolut akan resiko

tukak lambung sebanyak 36,6% pada pengguna NSAID jangka-pendek
dan 34,6% pada para pengguna yang menggunakan NSAID dalam
jangka-panjan

Penelitian acak terbesar adalah VENUS (Verifikasi Esomeprazole untuk

Tukak Lambung dan Gejalanya Yang Disebabkan Oleh NSAID) dan
PLUTO (Pencegahan Opsi Penanganan Tukak/ Ulserasi Laten)

Pada penelitian VENUS, proporsi pasien yang mengalami tukak

lambung adalah 4.7%, 5.3%, dan 20.4%, yaitu masing-masing pada
esomeprazole (40 mg/ hari, p < 0,0001), esomeprazole (20 mg/ hari, p
< 0,001), dan placebo

PPI vs. Antagonis Reseptor-H2 untuk Perlindungan Lambung

Satu penelitian acak yang besar (n = 541), membandingkan omeprazole (2040 mg/hari) dengan ranitidine (120 mg dua kali sehari) pada kedua
penanganan dan pencegahan tukak lambung yang disebabkan oleh NSAID

Selama terapi pemeliharaan yang mencapai 6 bulan, 72% pasien di kelompok

yang diberi omeprazole (20 mg/hari) tetap berada pada kondisi remisi (sehat)
dibandingkan dengan hanya 59% pasien di kelompok yang diberi ranitidine

Penelitian ini menyertakan para pasien yang berusia 18-85 tahun, dan dua
elompok subjek penelitian terdiri dari masing-masing 56 pasien

PPI vs. Misoprostol untuk Perlindungan Lambung

Salah satu penelitian besar (n = 935) adalah OMNIUM (Omeprazole versus

Misoprostol untuk Penanganan Tukak yang Disebabkan Oleh NSAID), penelitian
ini membandingkan omeprazole (20 mg/ hari) dengan misoprostol (400
g/hari) atau plasebo selama 6 bulan untuk penyembuhan dan pencegahan
tukak atau ulkus yang memiliki kaitan dengan penggunaan NSAID

Usia rerata pasien adalah masing-masing 63 dan 60 tahun

Proporsi tertinggi pasien yang bebas dari tukak lambung dengan pengobatan
yang menggunakan omeprazole (61%) dibandingkan dengan yang
menggunakan misoprostol (48%, p = 0,001) atau yang menggunakan plasebo
(27%, p < 0,001)

Penelitian acak lainnya (n = 515) yang lebih berfokus pada populasi

individu lanjut usia (usia >55 tahun) menunjukan bahwa PPI adalah lebih
baik dibandingkan dengan misoprostol dengan tingkat remisi 6 bulan
adalah 95% (pantoprazole) dan 86% (misoprostol)

Pencegahan Komplikasi Tukak Lambung Yang Disebabkan Oleh Aspirin

Aspirin merupakan salah satu NSAID yang paling umum digunakan pada
populasi individu lanjut usia

Satu penelitian acak (n = 123) merekrut pasien yang mengalami

komplikasi tukak lambung setelah pengkonsumsian aspirin dosis-rendah

Setelah menyembuhkan tukak lambungnya, para pasien secara acak

mendapatkan lansoprazole (30 mg/hari) atau plasebo dan sisanya tetap
mengkonsumsi aspirin

Setelah pertengahan follow up selama 12 bulan, tingkat kekambuhan

tukak lambung adalah 14,8% (plasebo) dan 1,6% (lansoprazole)

Pencegahan Komplikasi Tukak Lambung Yang Disebabkan Oleh

Penghambat COX-2

Pendarahan gastrointestinal yang berkaitan dengan NSAID adalah

disebabkan oleh penghambatan isoform COX-1, dengan demikian
penghambat COX-2 selektif dikembangkan untuk mengurangi komplikasi,
dan juga menjaga kemanjuran terapeutiknya

Satu penelitian retrospektif besar (n = 1,383) menunjukan penurunan

resiko yang signifikan akan kemunculan komplikasi gastrointestinal
bagian atas dengan strategi penanganan yang menggunakan
penghambat COX-2 dan PPI

Hasil yang serupa dilaporkan oleh penelitian VENUS dengan tingkat

tukak lambung gabungan untuk pasien yang menggunakan
penghambat COX-2, dimana 15.5% dari mereka yang mengkonsumsi
plasebo, 0.9% dari mereka yang mengkonsumsi esomeprazole 20 mg
(p < 0,001), dan 4,1% dari mereka yang mengkonsumsi esomeprazole
40 mg (p = 0,002) mangalami tukak lambung

Ringkasan untuk Strategi untuk Pencegahan Komplikasi Yang

Berkaitan dengan Tukak Lambung Yang Disebabkan Oleh Obat

Pada para pasien lanjut usia dengan komorbiditas dan riwayat

komplikasi tukak lambung, upaya untuk menemukan strategi yang
aman akan penggunaan NASID adalah sulit

Jika penanganan dengan NSAID tidak dapat dihindari, maka kombinasi

dari penghambat COX-2 dan PPI dapat memberikan proteksi
gastrointestinal terbaik

Penanganan Pendarahan Tukak Lambung

Yang Berkaitan Dengan H. pylori

Prevalensi infeksi H. pylori pada pasien yang berusia lebih dari 65

tahun dengan tukak lambung diketahui ada pada rentang 58 78%

Konsensus saat ini untuk triple penanganan terapi pertama untuk

membasmi H. pylori mencakup PPI dua kali sehari, bersamaan dengan
clarithromycin (500 mg dua kali sehari) dan amoksilin (1 g dua kali
sehari) atau nitroimidazole (500 mg dua kali sehari) selama minimum
7 hari untuk semua pasien di berbagai usia

Pada satu penelitian prospektif dalam hal penyembuhan infkesi H.

pylori pada pasien usia lanjut, diketahui tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam hal pembasmian H. pylori antara penggunaan PPI dua
kali sehari dengan PPI satu kali sehari atau clarithromycin dosis tinggi
(500 mg dua kali sehari) dengan dosis rendah (250 mg dua kali
sehari)

Penanganan Multi-morbiditas,
Polifarmasi, dan Tukak Lambung

Penuaan seringkali disertai dengan multi penyakit kronis,

komorbiditas, disabilitas, kerentaan, dan isolasi social

Satu penelitian observasional di Amerika Serikat melaporkan

setidaknya 80% pasien yang berusia diatas 75 tahun memiliki lebih
dari dua kondisi kronis

Sebagai contoh, seorang pasien yang dirujuk ke rumah sakit

dengan kondisi tukak lambung pasti akan memiliki penyakitpenyakit kronis, yang dimana hal ini merupakan faktor resiko akan
pendarahan gastrointestinal bagian atas (contohnya; gangguan
ginjal kronis, dan penyakit arteri kronis)

Polifarmasi dapat menjadi satu faktor resiko pemicu

pendarahan tukak lambung atau menghalangi terapi obat
yang efektif untuk tukak lambung

Usia tua memiliki kaitan dengan perubahan farmakokinetik

dan farmakodinamika yang mempengaruhi distribusi,
metabolisme, dan ekskresi obat

Prevalensi yang tinggi akan efek samping reaksi obat pada

pasien lanjut usia merupakan akibat dari kerentaan individu
lanjut usia yang sering sensitif terhadap polifarmasi, dengan
perubahan faktor-faktor farmakokinetika dan farmakodinamika
serta disfungsi multi organ

Kesimpulan

Penanganan pendarahan gastrointestinal bagian atas dapat

menjadi hal yang menantang jika diidap oleh individu lanjut
usia

Terdapat sejumlah bukti yang menunjukan bahwa medikasi

anti-sekretori adalah berguna untuk menangani tukak
lambung dan komplikasi-komplikasinya pada pasien lanjut usia

sangat penting untuk mempraktekan penggunaan terapi

penekan asam lambung yang tepat, dan mengidentifikasi
pasien-pasien mana saja yang akan mendapatkan keuntungan
maksimal dari terapi PPI dan ke pasien