TRAUMATIC BRAIN INJURY (Dr.

kevin)

1. ANATOMI - SCALP-> tengkorak-> falx cerebri-> menings-> parenkim

SCALP:
- Skin
- Connective tissue: tempat saraf, jadi klo mau masukkan anestesi (lidokain) masukkan disini atau biasa
disebut subcutan
- Aponeurosis
- Loose Areolar Tissue: batas lapisan yang bisa digoyangkan di kepala
- Perikranium

2. TENGKORAK
- Tabula eksterna
- Diploe: berisi pembuluh darah (v. diploe)
- Tabula Eksterna

Ada vena namanya vena2 emisaria: vena yg hubungkan bagian intrakranial dengan dunia luar (jadi tembus)->
klo ada vulnus laseratum dgn dasar tulang, hati2 klo kenna emisaria artinya terhubung intracranial dgn dunia
luar-> infeksi-> abses

KENAPA PERDARAHAN DI KEPALA SELALU BANYAK:

1. Di kepala paling banyak pembuluh darah
2. Mekanisme vasokonstriksi (dikepala disebut vasospasme) kurang di kepala, klo ada perdarahan lama
baru berhenti krna harusnya ini mekanisme pertama klo ada perdarahan

REGIO TULANG

- Frontal
----------------------- sutura coronarius
- Parietal kiri sutura sagittalis kanan
----------------------- sutura lambdoidea
- Occipital
----------------------- sutura squamous
- Temporal

3. LAPISAN OTAK
- Dramater - Arachnoid mater- Piamater
 4. PARENKIM OTAK

CEDERA KEPALA
- Primer: trauma kepala yang terjadi dampaknya pada saat itu juga (kontusio, laserasi, fraktur, dll)
- Sekunder: trauma dampak lanjutan dari primer (edema cerebri, iskemik, diffuse cerebri, dll)

BERDASARKAN GCS

- Ringan: 14-15
- Sedang: 9-13/ 9-12 (ATLS)
(13 masuk Karena setelah diteliti ternyata banyak lesinya setelah di CT SCAN -> S. Weinberg textbook)
- Berat: 3-8

BERDASARKAN LOKASI LESI

• EDH: diantara tabula interna dan duramater

• Lucid interval
• Talk and die
• CT SCAN = Biconvex - dasarnya tabula interna dan duramater dimana duramater itu melekat
erat di sutura jadi terfiksirki dan tidak melewati sutura perdarahannya
• SDH: diantara duramater dan arachnoid

• Akut : < 3 hari, GCS < 9

• Subakut : 3 hari – 3 minggu
• Kronik : > 3 miggu (usia tua, cefalgia, kronik progresif, hemiparese)
• CT SCAN = Crescent sign karena berada diantara duramater dan arachnoid mater yang tidak
punya perlekatan, jadi darahnya merembes dan bisa lewati sutura
• SAH: diantara arachnoid dan piamater
 • Berada antara arachnoid & piamater, piamater ikuti sulcus, klo ada perdarahan ikut sulcus juga
• ICH: diparenkim otak

• Gambaran hiperdens (krn darah), di sekeliling hiperdens ada hitam Namanya edema perifokal
• IVH: didalam ventrikel

• Hiperdens mengisi ventrikel/ didalam ventrikel

• Subgaleal Hematom: Dibawah Aponeurosis Galeal

JENIS FRAKTUR
• Depresed fr: terdepresed kebawah
• Linier fr: garis ---
• Diastasis fr: fr sutura
• Komunitif fr: bersegmen2

FR BASIS CRANII OBSERVASI 2 MINGGU (NON OPERATIF JI)

• Head up 30 deajat
• Kasi obat untuk kurangi mengejan/ manuver valsava: hindari mengedan, batuk, ingusan
• Obat untuk kurangi CSF -> azetazolamid (diuretic-> carbonic anhydrase inhibitor)
• Restriksi cairan (1500cc saja)
• Tidak ada perbaikan dalam 2 minggu-> RUJUK
HOW TO DIAGNOSE: - ANAMNESIS
GCS 15: biasanya keluhan utama nyeri kepala
GCS <15: Keluhan utama: Penurunan Kesadaran -→ tentukan dulu intra atau ekstrakranial
• Intracranial-> penekanan ARAS (ascending reticular activating system-> dari formasi reticular sampai ke
thalamus lalu ke cortex cerebri
• Ekstrakranial: sepsis, imbalance elektrolit, metabolic (hipoglikemi, KAD, dll), ggn organic (ensefalopati
ureatikum, ensefalopati hepatikum, dll)
• Riw. Penyakit sekarang:

SEJAK KAPAN?
PERNAH SADAR SETELAH KEJADIAN? -> LUCID INTERVAL, 30% PADA KASUS EDH

• LUCID INTERVAL: a. meningea media di temporal paling sering sebabkan EDH terjadi lucid interval
(benturan-> otak terganggu-> pingsan-> recovery-> sadar-> darah ongoing-> perdarahan lagi-> massa
perdarahan-> tekan pusat kesadaran (ARAS(?)) -> pingsan-> nda sadarmi terus krna nda recoverymi)
• Muntah proyektil/menyemprot (peningkatan TIK)-> muntah menyemprot tanpa didahului rasa mual
(area postrema didasar ventrikel 4 ditekan saat peningkatan TIK)
• Riw. kejang setelah trauma: lesinya di cortex cerebri (sulcus dan gyrus)-> perdarahan/laserasi disitu
• Riw. keluar cairan/darah dari telinga dan hidung-> curiga fr basis cranii-> benturannya keras
• Mekanisme trauma-> helm, ditabrak dari sisi mana, apa yang terbentur duluan, terpental atau tidak
• Riw. intoksikasi alcohol dan obat2an

OBJEKTIF
AIRWAY
• Ajak pasien bicara
• Ngorok/Snoring: triple airway manuver + OPA
• Gurgling: Suction
• C-Spine control: kecurigaan fr cervical NEXUS (Neurological deficit, Etho (intoksikasi alcohol), Xtream
injury, Unable provide… (Unconsiousness), Spinal Tenderness (nyeri pada leher)-> Pakai neck collar

BREATHING
• Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi: RR: Normal 16-20x/I, simetrisitas, reguler/tidak (klo tidak bisa jadi
ekstrakranial mis. KAD)
• Pneumothorax: Needle thoracosintesis-> massif jadi simple-> definitive: chest tube
• Hemothorax: WSD/Chest tube
O2:
• Ringan: 4-6 lpm via Nasal kanul
• Sedang: 8-15 lpm via NRM
• Berat: Intubasi
• GCS 10 tapi trauma maxillofacial luas, perdarahan dimana-mana: intubasi -> resiko aspirasi,
cricotiroidektomi bila perlu
CIRCULATION
• Nadi: normal 60-100 /i, regular/tidak, kuat angkat/tidak-> cek ini jadi kompensasi syok hipovolemik, krna
awalnya cepat
• control perdarahan:
• 2 line loading NaCL 0,9% (mengurangi udem cerebri), JANGAN PAKAI RL (MENAMBAH UDEM CEREBRI)
1000cc dikasi
• Hentikan perdarahan-> kasa (kalau kasanya sudah full darah tekan pakai kasa baru JANGAN buang yang
penuh darah krna darah disitu bisa membeku dan jadi tampon, terus bidai)

DISABILITY
GCS E4M6V5 (HAPAL)-> AMBIL RESPON MOTORIK TERBAIK
Pupil: bulat/tidak, isokor/anisokor, diameter, rcl, rctl
• Pupil anisokor: herniasi uncal ipsilateral (sejajar dgn yg dilatasi) + hemiparese kontralateral yang herniasi
karena pupil anisokor akibat herniasi tekan NIII (Nn. Cranialis itu tidak kontralateral), terus herniasi juga
tekan jaras kortikospinal ini ada penyilangan di decusatio piramidalis)
• Lateralisasi: menilai kelemahan motoric/hemiparese pada pasien penurunan kesadaran-> mis. Rangsang
nyeri loat yg mana bergerak, klo yg lemah mis. Kiri berarti lateralisasi ke kiri (lateralisasi ke yang sakit)

EKSPOSURE
• Suhu dinilai
• Hipotermi-> kasi selimut, baju basah diganti-> pasien TBI hipotermi hati2 gangguan koagulasi,
perdarahan banyak
• Hipertermi-> hati2 infeksi, atau masalah di otak yg atur regulasi suhu (hipotalamus)

SECONDARY SURVEY (HEAD TO TOE EXAMINATION)

STATUS NEUROLOGIS
• Nilai Nervus cranialis I-XII & Motorik
• Refleks fisiologis: tricep, bisep, brachioradialis, patella, achilles
• Refleks patologis: hoffmann (kuku), tromner (belakang kuku), babinski, gordon (gastrocnemius),
oppenheim (tibia), chaddock (malleolus lateral), Schiffer (achilles)
• Sensorik: suhu, kapas, tajam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI
• Skull xray: Nilai tulangnya
• Depresed: double contour
• Linear: garis lusen
• CT SCAN Tanpa Kontras: semua yang TBI
• Cervical x-ray AP/Lateral: jika ada salah satu NEXUS
LABORATORIUM
• Darah lengkap-> singkirkan ggn kesadaran ekstrakranial
• Leukositosis: sepsis
• HB: syok hipovolemik
• GDS: Hipoglikemi/KAD
• Ur/cr: ensefalopati ureatikum
• SGOT/SGPT: ensefalopati hepatikum
TERAPI

• Head Up 30 derajat
Tujuannya karena tekanan Intrakranial secara hukum monrokelli kalau ada penignkatan TIK itu ada 2 yg mau di
buang yaitu darah dan CSF, head up supaya gaya gravitasi untuk buang darah lewat vena jugularis
(meningkatkan outflow di vena jugularis interna)-> TIK bisa menurun (jadi klo headup kepala jgn miring kanan
dan miring kiri, dan leher terjepit krna ttp outflownya nda bagus)
• Maintanance cairan NaCl 0,9% 40-50ml/kgbb/jam

50kgx40= 2000/24= 83/jam= 88/3= 28 tpm (ATAU /72 LANGSUNG YG 24 JAM)

• Analgetik-> NSAID (Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ iv ATAU Metamizole 1 gr/ 8 jam/ iv)
• Antibiotik-> Broad spectrum, Cefalosporin Gen III (Seftriaxone 1 gr/ 12 jam/ iv)
• Antikonvulsan (Kalau ada Riwayat kejang)-> Fenitoin 100 mg/ 8 jam/ iv selama 7 hari)

Indikasi: lesi di cortex/ skitar cortex, penetrating brain injury (luka tembak, krna pasti masuk lewat cortex),
fracture depressed yang ujung depressed tusuk cortex, GCS rendah (<10)
• Gastroprotektor (untuk profilaxis krna pake NSAID, dan karena pada TBI tidak seimbang gastroprotektor
< gastrodetrussor-> stress ulcer lebih tinggi resikonya terjadi apalagi pasien dipuasakan)

PPI (omeprazole 40 mg/ 24 jam/ iv), H2RA (Ranitidin 50 mg/12 jam/ iv)
• Mannitol 0,25-1 gr/ kgBB -> mannitol 20% dalam 100cc itu terdapat 20 gr
• Indikasi kalau ada gejala peningkatan TIK
• KI: krna ini diuretic jdi jgn kasi yg hipotensi, syok, dan ggn ginjal (ur/cr tinggi) krna ggu ginjal

TANDA DAN GEJALA YANG BISA ADA DI TBI:

• TANDA PENINGKATAN TIK:

TRIAS CUSHING: Hipertensi (Karena TIK tinggi, butuh kompensasi dgn tekanan yg lebih tinggi dari jantung
untuk pompa ke otak darahnya-> jgn kasi antihipertensi), Bradikardi (karena kompensasi gara2 sirkulasi
cepat, dikasi pelan pompanya) Bradipneu (pernapasan irregular) (pusat pernapasan di batang otak ditekan
krna naik TIK)

• CUSHING SYNDROME
• HERNIASI UNCAL
• INDIKASI OK CITO PASIEN TBI
• Klinis= tanda peningkatan TIK, penurunan kesadaran, deficit neurologis
• Radiologis= CT SCAN
• EDH ketebalan > 2cm &/ midline shift > 5 mm &/ volume > 30 cc
• SDH ketebalan > 1 cm &/ midline shift > 5 mm
• ICH > 50 cc &/ midline shift > 5 mm
• PENURUNAN GCS 2 POIN -> CT SCAN KONTROL -> jgn sampai ada perdarahan aktif
FRAKTUR BASIS CRANII

3 FOSSA :

- FOSSA ANTERIOR
----------------------------------- OS SPENOID
- FOSSA MIDDLE
----------------------------------- OS PETROSSUS
- FOSSA POSTERIOR

KLINIS FRAKTUR MASING-MASING FOSSA

FOSSA ANTERIOR
YANG TERGANGGU:
• Nervus 1 = anosmia – (Perdarahan= keluar di hidung = Epistaksis) - CSF keluar= Rinore
• Nervus 2: Penglihatan dan RCL terganggu – (Ruptur a. oftalmikus = racoon eye)
• Nervus 3 = ggn RCTL, pergerakan bola mata

FOSSA MEDIA
• CSF keluar = otore
• Perdarahan belakang mastoid = battles sign
• N 4 = ggn ger bolma bawah nasal (m. obliqus superior)
• N 5 = sensoris wajah, mengunyaj
• N 6 = pergerakan bola ke lateral (m. rectus lateralis) = mata juling ke medial
• N 7 = mimic wajah

FOSSA POSTERIOR - ggn N 8-12

NILAI DIA DARAH SAJA ATAU + CSF->

1. periksa halo test/ ring sign
• klo ada 2 warna, ditepi jernih, ditengah darah -> + -> ada CSF ada darah
• klo merah saja ndada ditepinya -> - -> darah saja ndada CSF
2. Lab = Beta 2 transferin + -> ada CSF
3. Glukosa > 30 mg -> ada CSF
4. Reservoir sign= ngocor klo pasien nda baring, klo baring ndaji