REFERAT

SUBARAKNOID HEMORAGIK

DISUSUN OLEH:
GHARINPERSADA 126105247

PEMBIMBING:
DR. MARIJANTY LEARNY, SP.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 24 Juli 2017 26 Agustus 2017
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu - Jakarta Selatan
PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Perdarahan subarakhnoid (SAH = subarachnoid hemorrhage)

adalah ekstravasasi darah ke dalam ruang subarakhnoid di
antara selaput piamater dan selaput arakhnoid. Perdarahan ini
biasanya terjadi pada beberapa keadaan klinis, yang paling
umum adalah trauma kepala. Meski begitu, istilah SAH lebih
sering digunakan pada keadaan perdarahan non traumatik
(atau spontan), yang umumnya terjadi pada keadaan ruptur
aneurisma serebral atau malformasi arteriovenosa (MAV)
EPIDEMIOLOGI

Insiden subarachnoid hemoragik dibedakan atas: Pendarahan subarachnoid

menduduki 7-15% dari seluruh gangguan peredaran darah otak(GPDO),
Usia: insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada 40-
60 tahun.
Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling
sering menyerang usia 25-50 tahun.
Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala.
Pada MAV laki-laki lebih banyak daripada wanita.
ETIOLOGI

Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam ruang

Subarachnoid yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri Serebri
atau malformasi arteriovenosa. Ruptur aneurisma melibatkan 75% kasus
dengan insiden 6 kasus per 100,000 orang pertahun. Hipertensi tidak
dinyatakan dengan jelas akan keterlibatannya dengan aneurisma
tetapipeninggian tekanan darah secara akut bisa menyebabkan ruptur.
Malformasi arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan perdarahan
Subarachnoid sebanyak 10%, terjadi dua kali lebihbanyak pada pria dan
sering terjadi perdarahan pada usia dekade kedua hingga keempat walaupun
insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun.
Darah di dalam ruang Subarachonoid bisajuga disebabkan oleh perdarahan
Intraserebral, dan trauma
ANEURISMA SAKULER (BERRY)

Aneurisma ini Terjadi pada titik bifurkasio arteri

intrakranial. Lokasi tersering aneurisma sakular
adalah arteri komunikans anterior (40%),
bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii
(20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada
tempat berasalnya arteri oftalmika atau arteri
komunikans posterior 30%), danbasilar tip
(10%).Aneurisma dapat menimbulkan deficit
neurologis dengan menekan struktur disekitarnya
bahkan sebelum rupture. Misalnya, aneurisma
pada arteri komunikans posterior dapat menekan
nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf
kranial ketiga (pasien mengalami dipopia)
ANEURISMA FUSIFORME

Pembesaran pada pembuluh darah yang

berbentuk memanjang disebut aneurisma
fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya
terjadi pada segmen intracranial arteri
karotis interna, trunkus utama arteri
serebri media, dan arteri basilaris.
Aneurisma fusiformisdapatdisebabkan
oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi.
Aneurisma fusiformis yang besar pada
arteri basilaris dapat menekan batang
otak.
PATOFISIOLOGI

Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma

sakular yang bersifat kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding
vaskuler terutama yang terletak pada cabang-cabang arteri. Sekitar
85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada Sirkulus
Willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan
lokasi aneurisma sangat penting dalam menentukan risiko ruptur.
Aneurisma dengan diameter 7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri
Basilaris atau berasal dari Arteri Comunikan Posterior mempunyai risiko
yang tinggi untuk ruptur.
DIAGNOSIS

Gejala penyerta SAH yang khas adalah sakit kepala hebat yang terjadi secara
tiba-tiba yang intensitas dan kualitas sakitnya tidak pernah dialami pasien
sebelumnya (disebut juga thunderclap headache). Sakit kepala pada SAH
biasanya terjadi di mana saja, tetapi mungkin berawal di daerah oksipital. Pada
beberapa kasus keluhan didahului oleh gejala-gejala prodormal dalam hitungan
hari atau minggu sebelum terjadi perdarahan, antara lain:
Sakit kepala
Penurunan kesadaran
Kaku kuduk
Diplopia
Kejang
 Sakit kepala bisa disertai mual dan/atau muntah yang disebabkan karena peningkatan
intrakranial dan iritasi meningeal. Gejala iritasi meningeal yang meliputi kaku kuduk
dan nyeri leher, nyeri punggung, dan nyeri tungkai bilateral, terjadi pada 80% pasien
SAH tetapi memerlukan waktu beberapa jam untuk bermanifestasi. Fotofobia dan
penurunan visus biasa terjadi. Defisit neurologis fokal juga bisa terjadi.
Penurunan kesadaran terjadi pada 45% pasien karena peningkatan tekanan
intrakranial. Penurunan kesadaran bersifat sementara, akan tetapi sekitar 10% pasien
koma beberapa hari, tergantung pada lokasi aneurisma dan volume perdarahan.
Kejang pada SAH terjadi pada 10-25% pasien. Kejang diakibatkan oleh peningkatan
intrakrania yang tiba-tiba atau peradangan korteks langsung oleh darah.
Pemeriksaan Penunjang
- CT Scan
- Pungsi Lumbal
- Angiografi
 CT scan kepala di mana terdapat
gambaran hiperdens dalam
cisterna suprasellar(anak panah
besar) dan dalam fissura Sylvian
(anak panah kecil) yang
menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
Gambar 5: CT scan kepala di mana
terdapat gambaran hiperdens
dalam fissura Sylvian
(anakpanah) yang menunjukkan
perdarahan Subarachnoid.
PUNGSI LUMBAL

Pungsi lumbal dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis pada

pasien dengan klinis PSA tetapi tidak diteukan perdarahan pada CT-
scan. Untuk membedakan darah pada CSS akibat PSA dengan darah
akibat trauma jarum pungsi, maka CSS dikumpulkan dalam beberapa
tabung, apabila warna darah di CSS menetap pada semua tabung,
maka pasien dapat di diagnosis PSA.
ANGIOGRAFI

Angiografi diperlukan tidak

hanya untuk mengidentifikasi
ruptur aneurisma ataupun
aneurisma yang belum ruptur,
tetapi juga memberikan
konfigurasi anatomi untuk
membantu menentukan pilihan
tatalaksana optimal.
PARAMETER KLINIS

Hunt and Hess Temuan klinis

grade
I Nyeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku kuduk
ringan
II Sakit kepala sedang/berat, kaku kuduk, tidak ada
defisit neurologis kecuali arese nervi kranialis
III Somnolen, bingung, disorientasi, defisit neurologis
fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang/berat, mungkin terjadi
rigiditas deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, munculnya tanda
tanda end state
SKALA FISHER

Skor Deskripsi
1 Tidak terdeteksi adanya darah
2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapat
darah ukuran <1 mm, tidak ada jendalan
3 Terdapat jendalan dan/atau lapisan
vertikalterdapat darah tebal dengan ukuran >1
mm.
4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau
intraventrikuler secara difus dan tidak ada darah
 Sistem evaluasi terkini adalah dengan menggabungkan Skala Hunt dan
Hess dengan skor Skala Fisher; penggabungan ini mempunyai rentang
nilai lebih luas sehingga bisa memengaruhi luaran klinis. Nilai 0 dan 1
mempunyai luaran baik atau sangat baik pada kurang lebih 95%
pasien. Sementara itu, jika nilainya lebih dari 1, secara signifikan
mempunyai luaran buruk; kematian kurang lebih 10% pada nilai 2, dan
30% pada nilai 3 serta 50% pada nilai 4. Pasien dengan nilai 5 tidak
dapat dioperasi
TATALAKSANA

Peningkatan Tekanan Intrakranial:

PSA yang disertai dengan peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi
dan hiperventilasi. Pemberian ventilasi harus diatur untuk mencapai PCO2
sekitar 30-35 mmHg.
Elevasi kepala 30 derajat untuk memastikan drainase vena berjalan baik
Pemasangan akses arteri, kateter vena sentral, dan kateter urin untuk menurunkan
TIK
 Pemberian tatalaksana untuk menurunkan TIK seperti:
Agen osmotik, yaitu mannitol, dapat menurunkan TIK secara dramatis.
Dpat dipakai manitol 20% dengan dosis awal 0,5-1gr/kgBB dilanjutkan
dosis rumatan 4-6 x 0,25-0,5 gr/kgBB
Diuretik, seperti furosemid 40mg dapat digunakan dosis tunggal
intravenous steroid(dexamethasone) untuk menurunkan tekanan
intracranial masih kontroversial tapi direkomendasikan oleh beberapa
penulis lain
Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan jika perlu diberi obat-
obat antihipertensi intravena, seperti labetalol dan nikardipin.
KEJANG

Fenitoin merupakan agen pilihan karena dapat mencapai konsentrasi

terapeutik cepat dengan pemberian intravena dan tidak mengubah
kesadaran. Berbeda dengan fenobarbital yang memiliki efek sedasi
sehingga jarang digunakan.
 Aneurisma dapat diterapi dengan operasi
pembedahan saraf berupa penutupan leher
aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian,
aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara
permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi.
Bentuk terapi ini adalah terapi definitif, tetapi
kerugiannya adalah terapi ini memerlukan operasi
kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi
pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat
menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan
dini diketahui memperbaiki prognosis pasien
dengan SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess.
Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting
untuk mencegah perdarahan ulang.
 metal coils (coiling, suatu
prosedur yang menjadi bidang
neuroradiologi intervensional).
Coil dihantarkan dari ujung
kateter angiografik khusus, yang
dimasukkan secara transfemoral
dan didorong hingga mencapai
aneurisma. Coiling menghindari
perlunya kraniotomi,
DIAGNOSIS BANDING

Ensefalitis
Cluster headache
Migraine headache
Emergensi hipertensif
Meningitis
Stroke hemoragik
Stroke iskemik
KOMPLIKASI

Aneurisma berulang
Vasospasme
hidrosefalus
PROGNOSIS

Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid

adalah tinggi. Sekitar 20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke
rumah sakit, 25% meninggal dunia karena pendarahan inisial atau
komplikasinya dan 20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang
disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik. Banyak pasien
meninggal dunia setelahbeberapa hari perdarahan terjadi. Kemungkinan
hidup disebabkan ruptur aneurisma bergantungpada kondisi kesadaran
pasien dan waktu sejak perdarahan terjadi. Bagi pasien yang masih hidup,
sebagian daripada jumlah pasien mengalami kerusakan otak permanen.
Hampir 90% pasien pulih dari ruptur intraserebral arteriovenous
malformasi tetapi perdarahan ulang tetap membahayakan
TERIMA KASIH