Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN

MAHASISWA BARU TEKNIK GEOLOGI


UNIVERSITAS JAMBI
2017

Jalur : ______________________________________________
Nama Lengkap : ______________________________________________
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Agama : ______________________________________________
Gol Darah : ______
Riwayat Penyakit : ______________________________________________
TTL : ______________________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________________
(Tempat Tinggal)
______________________________________________
Rencana Tempat : ______________________________________________
Tinggal Selama
Kuliah

Telp/HP : ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Prestasi : ______________________________________________
ID Line : ______________________________________________

BIODATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang tua/Wali : ______________________________________________

Alamat Lengkap : ______________________________________________


(Tempat Tinggal)
______________________________________________
Telp/HP : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________

Jambi, .......

3x4

______________

Anda mungkin juga menyukai