Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .

Jenis Kelamin :L/P

Tempat / Tanggal Lahir : . / .

Umur : tahun

Alamat : .

No. HP : ....

Dengan sesungguhnya dan sejujurnya, telah berdiskusi dan mendapatkan penjelasan


mengenai penelitian dengan judul, Gambaran Tingkat Inteligensi Mahasiswa Tahun
Pertama Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Sam Ratulangi Manado, dan
menyatakan diri SETUJU sebagai responden penelitian untuk diambil datanya serta
melakukan tes IQ yang akan diadakan.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari siapapun.

Manado, 2016

Peneliti responden

(Nadine L.H.S. Montolalu) ( __ )

Anda mungkin juga menyukai