BAB II

KASUS

Pada tahun 1999, sistem klasifikasi baru untuk penyakit periodontal

dikembangkan di Workshop World on Periodontics. Itu termasuk variasi yang lebih
luas dari kategori penyakit, yang berdasar dari diagnosis klinis, riwayat penyakit,
radiografi dan lab findings daripada usia dari onset. Salah satu kategori, periodontitis
agresif, sekarang termasuk beberapa kondisi periodontal yang mempengaruhi kepada
siapapun yang sehat. Lebih ke komponen familial, dan nilai dari kehilangan
perlekatan dan kerusakan tulang biasanya berlangsung cepat. Walaupun kehilangan
tulang jarang ditemukan pada anak-anak muda, penyakit ini bisa terjadi pada anak.
Nyatanya, kembali pada perubahan di tahun 1999, dimana ini terjadi pada usia
kelompok ini yang sebelumnya diketahui dengan nama lain seperti periodontitis
prepubertal dan early onset periodontitis (EOP). Pada tahun 1999, Armitage
membentuk komprehensiv review dari revisi tersebut.
Penyakit periodontal bisa berupa lokal ataupun umum pada kasus
periodontitis agresif. Kondisi lokal biasanya memiliki circumpubertal onset.
Actinobacilus actinomycetemcomitans dan abnormalitas fungsi neutrophil biasa
ditemukan, sebagai serum antibody yang kuat yang merespon pathogen. Dari
definisinya, kondisi periodontitis lokal memiliki kehilangan perlekatan di
interproksimal minimal pda 2 gigi permanen (satunya adalah molar satu permanen),
dengan 2 atau lebih sedikit gigi permanen dibandingkan dengan keterlibatan molar
satu atau insisiv. Kondisi periodontitis umum biasanya terjadi pada orang yang
berusia dibawah 30 tahun, walaupun pasien bisa saja lebih tua. Kehilangan perlekatan
dan kerusakan tulang biasanya berlanjut, biasanya mempengaruhi minimal pada 3
gigi permanen selain gigi molar satu dan insisiv, dan penyakitnya biasanya
berhubungan dengan A actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, dan
abnormalitas fungsi neutrophil. Reaksi antibodi terhadap agen yang menginfeksi
biasanya lemah.
Ciri-ciri sekunder biasanya terlihat, tapi tidak selalu terlihat pada periodontitis
agresif. Pertama, jumlah dari plak (deposit mikroba) tidak seharusnya proporsional
dengan keparahan penyakit. Mungkin akan meninggikan level dari A
actinomycetemcomitans dan terkadang P gingivalis, walaupun Lamell menemukan
bahwa pathogen ini bisa jadi sementara ditemukan di anak-anak tanpa tanda-tanda
penyakit periodontal. Kedua, abnormalitas fagosit memungkinkan untuk terjadi,
selama terjadi hyper-responsive dari fenotip makrofag yang termasuk meningkatnya
level dari PGE dan IL-1B. Terakhir, kemajuan dari kehilangan perlekatan dan
kehilangan tulang memungkinkan untuk self arrest. Metode perawatan untuk
periodontitis agresif biasanya mirip dengan yang digunakan untuk periodontitis
kronis. Ini termasuk:
1. Instruksi oral hygiene
2. Penguatan dan evaluasi control plak pasien
3. Scaling dan root planning supragingival dan subgingival
4. Kontrol faktor lokal
5. Terapi oklusal, bila dibutuhkan
6. Bedah periodontal, bila dibutukan.
7. Pemeliharaan periodontal
Akan tetapi, periodontitis agresif membutukan perawatan tambahan lebih dari
periodontitis kronis. Pengobatan umum memungkinkan untuk tidak mempedulikan
penyakit sistemik. Tambahan terapi antimicrobial, tentunya dengan identifikasi
mikroba dan tes antibiotic, perlu dipertimbangkan. Hasil jangka panjang tergantung
dari kerelaan pasien. Saat gigi sulung terkena efeknya, maka erupsi dari gigi
permanen dan tingkat perlekatan harus selalu diperhatikan. Pada akhirnya, sesuai
dengan hasil dari evaluasi dan konseling dari anggota keluarga, karena penyakitnya
bisa jadi familial. Laporan ini bertujuan untuk mengikuti secara sistematik mengenai
anak sehat yang di diagnose periodontitis agresif lokalisata selama 1 tahun setelah
perawatan dilakukan. Temuan klinis, radiografi dan lab, juga tanggapan pasien
terhadap perawatan juga didiskusikan.

Dekripsi kasus dan perawatan

Pada Januari 2002, seorang anak perempuan berumur 6 tahun 2 bulan
menunjukan periodontitis, disebut pada University of Connecticut Department of
Pediatric Dentistry untuk evaluasi yang memungkinkan sebagai periodontitis
lokalisata anak. Keluhan utamanya adalah oran tuanya diberitahukan bahwa dia
kehilangan tulang di daerah gigi sulung. Riwayat penyakit nya tidak ada, dia
sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan, alergi obat belum diketahui dan tidak
memiliki riwayat penyakit yang tiba-tiba. Ibunya memberitahukan bahwa anaknya ini
pernah terinfeksi Escherichia coli pada Juni 1999 (2 tahun yang lalu), yang
membuat ia dirawat inap di rumah sakit. Dia diberikan perawatan berupa pengobatan
ekperimental Synsorb pk Pk (Synsorb Biotech Inc, Calgary Alberta Canada).
Sayangya, infeksi tersebut menghasilkan sindrom hemolytic uremic dan pakreatitis,
walaupun semuanya dapat diselesaikan tanpa komplikasi.
Pasiennya telah mendapatkan perawatan dental sejak umur 2 tahun dan tidak
memiliki riwayat gigi berlubang atau penyakit periodontal sebelumnya yang
menyebabkan kehilangan tulang. Tanda pertama dari kehilangan tulang dimulai saat
pasien berlibur pada Juli 2001. Dia dirawat karena periodontal abses pada gigi I (gigi
sulung kiri molar rahang atas) dari dokter bedah mulut diberikan Augmentin
(GlaxoSmithKline, Research Triangle Park,NC) selama 1 minggu dan kembali lagi
untuk di ekstraksi giginya. Selama pemeriksaan lanjutan sebulan kemudian
penyembuhan normal sudah telihat, namun gigi C (gigi sulung kaninus kanan rahang
atas) posisinya jadi berpindah. Pasien dirujuk kepada dokter spesialis perio, yang
memberikan pasien clorhexidine kumur selama 3 hari berdasarkan University of
Connecticut untuk evaluasi.
Pada oktober 2001, dokter anak sang pasien telah mengevaluasi region
maxillofacial dengan pemeriksaan CT scan, setelah pasien menderita infeksi sinus
berulang-ulang. Dokter anak melaporkan bahwa paranasal sinus pasien jelas dan tidak
ada kerusakan tulang di maksila atau paranasal sinus. Dokter anak tidak
mencurigai bahwa infeksi E coli berhubungan dengan kehilangan tulang
dentolaveolar.
Pemeriksaan intraoral memperlihakan gigi sulung lengkap dengan
pengecualian untuk gigi I (yang telah di ekstraksi pada Agustus 2001). Inflamasi
minimal pada gigiva telah dicatat, dan tidak ada perdarahan gingiva. Oral hygene
baik, walaupun terdapat staining enamel karena pemakaian chlorhexidin. Kedalaman
probing sulit ditentukan karena kebiasaan, namun saat diukur ada 7 sampai 8 mm
diantara gigi C dan H (gigi kaninus kiri rahang atas, Gambar 2.1). Sebagai tambahan,
resesi gingival yang parah merupakan bukti bahwa bukal dari gigi C dimana jaringan
telah menjadi kasar dan terlihat granular dan tidak stipling (isolated finding). Gigi C
juga memiliki derajat 2 untuk indeks kegoyangan horizontal gigi berdasarkan
modifikasi Miller. Gigi H dan SM (gigi susu rahang bawah kaninus) keduanya
crossbite karena kehilangan ruang setelah ekstraksi gigi I. Sebagai tambahan, resesi
gingiva parah tampak jelas pada bukal (primer mandibular kiri kaninus) berdua di
crossbite karena hilangnya ruang setelah ekstraksi I. gigi Ada cast space maintainer
pada gigi J (primer maxillary molar kedua kiri) terikat. Meskipun gigi H memiliki
mobilitas minimal, itu kemungkinan distabilkan oleh lengan space maintainer ini.
Tidak ada kedalaman probing melebihi 2 mm pada gigi lainnya, juga tidak ada
kegoyangan pada gigi lainnya. Tidak ada karies terdeteksi secara klinis.

Gambar 2.1 Foto klinis diambil pada tanggal 9 januari 2002, dari sisi kanan dan kiri
oklusi pasien umur 6 tahun 2 bulan.
 Pemeriksaan radiografi terdiri dari foto periapikal anterior dan posterior
(Gambar 2.2) dan film bite-wing memperlihatkan kehilangan tulang yang parah di
sekitar kedua gigi kaninus sulung rahang atas. Gigi yang tersilainnya tidak terlihat
terpengaruh, dan gigi permanen berkembang dalam batas normal. Tidak ada karies
terdeteksi secara radiografi.

Gambar 2.2 Radiografi periapikal diambil tanggal 9 Januari 2002 dari gigi C dan H pada
pasien umur 6 tahun 2 bulan.

Dengan rasa hormat terhadap riwayat keluarga pasien, ibu dan ayahnya
menyangkal ada riwayat penyakit periodontal walaupun keduanya mengakui
sebelumnya pernal melakukan root planning. Kakak laki-laki pasien yang berumur
10 tahun menerima dental care secara regular dan tidak pernah mengalami kehilangan
gigi secara premature dan gigi berlubang ataupun keiangan tulang. Pada saat
pemeriksaan kakak laki-laki pasien tidak menunjukan bukti adaya gigi beruban
aaupun hilang secara premature. Oral hygenenya baik dan jaringan periodontal
terlihat sehat. Semua kedalam probing kurang dari 2 mm dan tidak ada bukti
terjadinya kegoyangan gigi. Radiografi bite-wing memperlihatkan tidak terjadinya
kehilangan tulang alveolar. Berdasarkan umur pasien, keparahan dari tingkat
kehilangan tulang pada area yang terisolasi dan tidak terjadi penyakit periodontal ,
dan diagnosi awal berupa periodontitis agresif lokalisata terbentuk. Departemen
periodontology di University of Connecticut berkonsultasi, sebagai dokter anak
pasien, ia meminta comple blood count (CBC) dilakukan dengan perbandingan dan
tingkat gula darah puasa yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemi
Rencana perawatan terdiri dari pendekatan konservatif, berdasarkan
kekurangan dari penyakit umum, yang hanya berefek pada gigi yang telah di
ekstraksi.orangtuanya mengerti bahwa kemajuan dari penyakitnya secara umum
mengharuskan mengekstraksi lebih banyak (atau semua) gigi sulung. Tujuan
utamanya adalah untuk mencegah patogen periodontal memberikan efek, dan biopsi
jaringan akan dilaukan untuk mengambil jaringan yang abnormal pada daerah facial
gigi C. pasien menerima terapi antibiotik selama 10 hari. Pertemuan berikutnya akan
lebih sering dilakukan, dan apabila tidak ada kemajuan dari penyakit terjadi, pasien
akan diberikan pilihan untuk pembuatan pedipartials untuk pengganti gigi C, H dan
I sementara untuk menjaga ruangan. Sejak periodontitis agresif telah berkorelasi
dengan infeksi dengan patogen yang sangat agresif tertentu, seperti A
actinomycetemcomitans dan P gingivalis, 2 tes DNA (MicroDenteX DMDx Test,
Fort Myers, Florida) untuk patogen periodontal dilakukan dengan menggunakan
cairan sulkus subgingiva dari poket mesiofacial dari kedua gigi C dan H. Ekstraksi
gigi C dan H, pelepasan space maintainer, dan biopsi dari jaringan gingiva pada sisi
facial gigi C juga dilakukan. Biopsi jaringan dan gigi yang telah di ekstraksi akan
digunakan untuk analisis patologis.
Pasien memulai terapi Augmentin selama 10 hari (40 mg / kg / hari dibagi
dalam 3 dosis), meskipun itu menjelaskan bahwa antibiotik dapat berubah, tergantung
pada hasil lab. Terapi klorheksidin (0,5-oz bilas dua kali sehari) dilanjutkan, dan
pasien dijadwalkan untuk dilakukan pertemuan berikutnya setelah 1 bulan.
Hasil Hematologi dan Bakterilogi / Patalogi

Pasien CBC dengan hasil diferensial lab dalam batas normal, kecuali untuk
sedikit elevasi limfosit dan penurunan PMN (nucleocytes polimorfik. Kadar glukosa
darah dalam batas normal. Hasil tes DNA dilaporkan secara semikuantitatif yaitu
Negatif (sesuai dengan <103 organisme), Rendah (103-104 organisme),
Sedang ( 104-105 organisme) dan Tinggi (>105 organisme). Seperti yang
tercantum pada Tabel 1, hasil dari tingkat Sedang dari A actinomycetemcomitans,
Tingkat Tinggi Prevotella intermedia, dan Tingkat Negatif P gingivalis, , Eikenella
corrodens, Campylobacter rektus, Bacteroides forsythus, Treponema denticola,dan
Fusobacterium nucleatum.

Hasil biopsy digambarkan margin gingiva gigi C menjadi jaringan granulasi

kronis (inflamasi hyperplasia fibrosa. Akar sementum gigi C dan H juga tercatat
menjadi sangat tipis (Gambar 2.3) dengan eksternal tidak teratur. Pola resorptif dan
koloni berlimpah mikroorganisme. Un tuk menghilangkan hypophosphatasia,
phosphoethanolamine serum. Setelah evaluasi dari semua hasil tes, diagnosis dari
Periodontitis Aggresif Lokal dikonfirmasi.

Gambar 2.3. Fotomikrograf dari permukaan akar gigi kaninus sulung rahang atas,
memperlihatkan pola resorpsi eksternal irregular dengan banyak koloni dari mikroorganisme,
dengan pembesaran x250 dan pewarnaan hematoxyilin dan eosin (H&E)
 Pasien yang akan di tindak lanjuti pada 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan 9
bulan. Pada setiap kunjungan, telah menerima secara menyeluruh ujian, profilaksis,
dan radiografi yang sesuai. Perubahan kondisi periodontal dicatat. Gigi transisi , dan
alat ini berpotensi bakteri bersarang atau menumpuk, ruang yang sudah tidak tersedia.
Pasien dilanjutkan dengan bilasan chlorhexidine sampai 2 hingga 12 bulan tetapi
akan terus di tindaklanjuti untuk memungkinkan pengujian DNA mikroba yang akan
dilakukan.

Selama 12 bulan dalam pemeriksaan, semua jaringan terlihat sehat dan tanpa
adanya peradangan. Gigi nos. 14,19, dan 30 telah hampir sepenuhnya erupsi,
sementara gigi nos. 3,24, dan 25 telah erupsi sebagian. Kedalaman kurang dari 2 mm,
dan hasil radiografi telah terdapat kehilangan tulang tambahan. Tidak ada karies,
tidak terdapat mobilitas yang abnormal. Para Orangtua khawatir tentang jarak antar
gigi pada mulut anaknya. Orangtua disarankan agar berkonsultasi kepada dokter gigi
orthodontic, gigi yang telah erupsi pada gigi insisive dan molar pertama. Tindak
lanjut pada tes DNA untuk pathogen periodontal dengan menggunakan cairan sulkus
subgingival yang tercantum pada Tabel 2.1.

DNA test results

1/31/02 1/20/03 6/12/03

Tested pathogen Pooled tooth C (MF) Tooth no. 19 Tooth no. 24 Pooled teeth

and H (MF) (DB) (DF) nos. 19 (MB)

and 24 (DF)

Actinobacillus

actinomycetemcomitans Moderate High Negative Negative

Prevotella intermedia High Negative Low Negative

Porphyromonas gingivalis Negative Low Negative Negative

Eikenella corrodens Negative Negative Moderate Negative

 Campylobacter rectus Negative Low Negative Negative

Bacteroides forsythus Negative Negative Moderate Negative

Treponema denticola Negative Moderate Low Negative

Fusobacterium nucleatum Negative Negative Moderate Negative

Tabel 2.1 Hasil tes DNA

Hasil tes dari distal operculu dari gigi no.19, tingkat rendah P gingivalis dan
C rectus, tingkat Sedang T Denticola dan Tingkat Tinggi A
Actinomycetemcomitans. P Intermedia, Corrodens E, B Forsythus, dan F nucleatum
pada tingkat negative. Karena pathogen anaerob aggressive tidak terbatas karena
penggunaan Augmentin, dan Indikasi dengan penggunaan terapi Metronidazole.
Setelah konsultasi dengan dokter gigi anak, pasien diberikan 250 mg
Metronidazole 3 kali dalam sehari dalam jangka 14 hari dan dilanjutkan untuk
berkumur 0,5 oz Chlorohexidine dua kali sehari selama 30 hari. Orangtua anak sudah
rajin memflossing gigi anak setiap hari. Pasien kembali untuk profilaksis selama
terapi obat sistemik. Pasien terlihat untuk 15 bulan dalam penindaklanjutan dalam
kebersihan mulut dan tidak terdapat peradangan pada gingiva. Semua kedalaman
probing yang < 2mm dan tanpa adanya perdarahan. Pasien dijadwalkan untuk tes
DNA dalam 3 bulan, dan kebersihan mulut harus tetap dijaga.

Gambar 2.4 Foto klinis diambil 12 Juni 2003, dari oklusi anterior pasien umut 7
tahun 8 bulan
 Setelah 18 bulan pemeriksaan berlanjut, semua jaringan terlihat sehat
(Gambar 2.4) Gigi no. 3, 14, 19, 24, 25 semua telah erupsi. Gigi D, E , F, dan G (gigi
sulung insisif rahang atas) memiliki tingkat kegoyangan yang normal sesuai dengan
tingkat pertumbuhan gigi pasien. Semua probing kurang dari 2 mm, dan radiografi
bitewing memperlihatkan tidak adanya kehilangan tulang (Gambar 2.5) Tidak terlihat
ada karies secara klinis ataupun radiografi, dan orah hygene-nya baik.

Gambar 2.5 Foto radiografi bite-wing diambil 12 Juni 2003, dari sisi kiri dan kanan
pasien umur 7 tahun 8 bulan.

Diskusi

Penulis mendsekripsikan perawatan sebelum onset Periodontitis Aggressive

Lokal. Keparahan dalam kehilangan tulang dipengaruhi oleh usia. Periodontitis
Aggressive Lokal dipengaruhi oleh circumpubertal onset dengan kerusakan
periodontal secara local pada gigi permanen molar pertama dan insisive pertama
rahang atas.
Sebagai deskriptif menurut Bodur terdapat 3 karakter utama yaitu :
1. Mobilitas dan kehilangan gigi
2. Adanya putative pada periodontal
3. Kurangnya Sementum
Hasi dari kasus laporan tersebut terdapat dua alternative yaitu :
1. Ekstraksi gigi yang terlibat
 2. Jangka pendek antibiotic sistemik local agresive periodontitis pada anak kecil
yang sehat sebelum gigi permanen erupsi.

Meskipun pengujian mikroba ditemukan A Actinomycetemcomitans dan P

Intermedia sebelum dimulainya perawatan dan pengobatan. Perodontal yang
pathogen menurun ke tingkat tidak terdeteksi setelah 18 bulan dari penindak lanjutan
perawatan.