Anda di halaman 1dari 11

CASE REPORT

A. IDENTITAS
Nama : Bp. CW
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tawangrejo RT.02 RW.05 Pablengan Matesih
Agama : Islam
No RM : 00 33 87 xx
MRS : 4 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : 4-8 Juni 2015

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluhkan lemas diseluruh badan, lemas yang dirasakan
sudah semenjak 3 hari yang lalu. Pada awalnya lemas dirasakan
tidak mengganggu aktifitas pasien namun semakin hari dirasakan
semakin mengganggu aktifitas, saat pasien berjalan badan terasa
seperti akan jatuh dan kepala pusing. Pasien akan merasa nyaman
pada posisi duduk atau berbaring.
- 3 HSMRS
Pasien mulai mengeluhkan bahwa badan terasa lemas dan
pusing. Pasien tidak memiliki tanda-tanda perdarahan.
- HMRS
Pasien mengeluhkan semakin pusing, lemas dan demam pasien
juga mengatakan bahwa gusi pasien berdarah dan gigi depan seperti
akan tanggal karena kondisi tersebut pasien dibawa ke Klinik Rawat
Inap Pratama pada sore hari, kemudian malam hari pasien dirujuk
ke RSUD Karanganyar dengan diagnosis DHF.
- DPH 2 (5 Juni 2015)
Dalam pemeriksaan pasien sudah tidak mengeluhkan
pendarahan baik gusi berdarah, BAB hitam, BAB darah, mimisan,
maupun batuk darah. Pasien juga tidak mengeluhkan badan lemas,
bahkan pasien dapat berjalan kekamar mandi sendiri tanpa bantuan.
Pasien sudah tiak mengeluhkan pusing maupun jantung berdebar.
Keluhan penglihatan kabur, telinga berdenging, demam, maupun
nyeri kepala disangkal. Pasien tidak mengalami penurunan nafsu
makan, mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. Penampilan
pasien tampak pucat.
- DPH 3 (6 Juni 2015)
Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak, batuk, mual, muntah,
sesak nafas. Pasien mengatakan BAB belum sejak 2 hari yang lalu,
BAK baik dan lancar. Tidak ada keluhan.
- DPH 4 (7 Juni 2015)
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan
muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda
pendarahan disangkal.
- DPH 5 (8 Juni 2015)
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan
muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda
pendarahan disangkal. Pasien mengeluhkan punggung pegal dan
sulit tidur.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Sakit Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Maag : disangkal
- Riwayat Batuk lama : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal
- Riwayat Mondok di RS : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat Sakit Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal

e. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat minum alcohol : disangkal
- Riwayat konsumsi minuman stamina : disangkal
- Riwayat penggunaan narkotika : disangkal

C. ANAMNESIS SISTEM LAIN


Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-
degan (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (-)


Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),


BAB Cair (-)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (-), atrofi otot (-), jimpe (-)

Sistem Integumentum Perubahan warna kulit (-), Sikatriks (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Vital Sign
Tekanan Darah : 90/60
Heart Rate : 64 x/menit
Nadi : 64 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2oC
- Kepala : Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera
Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya
(+/+)
- Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea
(-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
- Thorax
Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Bentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-),


ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-),
barrel chest (-), sela iga melebar (-)

Palpasi Fremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-


)Fremitus dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi
(-)

Perkusi Sonor di paru kanan dan paru kiri

Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),


Wheezing (-/-)

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium


tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak
nampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.

^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula


sinistra.
Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC V linea midsternalis

Auskultasi BJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-),


gallop S3 (-)

- Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks


(-)

Auskultasi Suara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)

- Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)
Ekstremitas Superior Dextra Akral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Superior Sinistra Akral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Dextra Akral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Sinistra Akral dingin (+), Edema (-)


E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 4 Juni 2015
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 3,7 gr/dl Lk : 13,0 16,0

Pr : 12,0 14,0

Eritrosit 1,25 106ul Lk : 4.5 5,5

Pr : 4,0 5,0

Hematokrit 11,6 % Lk : 40 48

Pr : 37 43

MCV 93,2 Pf 82 92

MCH 25,6 Pg 27 -31

MCHC 31,8 % 32 36

Leukosit 0,73 103ul 5,0 10,0

Trombosit 11 103ul 150 400

Eosinofil 0,2 % 13

Basofil 1,2 % 01

Netrofil Batang - % 26

Netrofil Segmen - % 50 70

Limfosit 71,1 % 20 40
Monosit 10,1 % 28

Pemeriksaan Ginjal
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Level

Creatinin 0,94 0,5-0,9 mg/dl Meningkat

Ureum 36,2 10-50 mg/dl Normal

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi 5 Juni 2015

Eritrosit Normokromik normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit,


ovalosit, fragmentosit, eritroblast (-)
Leukosit Jumlah menurun, dominasi netrofil, sel blast (-)
Trombosit Jumlah menurun, giant trombosit (-), clumping
trombosit (-)
Kesimpulan Pansitopenia DD: Hipo/Aplasia Sumsum Tulang:
Proses infeksi/Infestasi Parasit
Saran -

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 Juni 2015


Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 3,9 gr/dl Lk : 13,0 16,0

Pr : 12,0 14,0

Eritrosit 1,36 106ul Lk : 4.5 5,5


Pr : 4,0 5,0

Hematokrit 11,9 % Lk : 40 48

Pr : 37 43

MCV 87,5 Pf 82 92

MCH 28,7 Pg 27 -31

MCHC 32,8 % 32 36

Leukosit 0,45 103ul 5,0 10,0

Trombosit 5 103ul 150 400

Eosinofil 0,2 % 13

Basofil 1,2 % 01

Netrofil Batang - % 26

Netrofil Segmen - % 50 70

Limfosit 71,6 % 20 40

Monosit 10,1 % 28

Creatinin 1,5 Mg/dl 0,5-0,9

Ureum 108,9 Mg/dl 10-50


Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juni 2015
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 4,8 gr/dl Lk : 13,0 16,0

Pr : 12,0 14,0

Eritrosit 1,72 106ul Lk : 4.5 5,5

Pr : 4,0 5,0

Hematokrit 15,0 % Lk : 40 48

Pr : 37 43

MCV 87,1 Pf 82 92

MCH 27,9 Pg 27 -31

MCHC 32,0 % 32 36

Leukosit 0,37 103ul 5,0 10,0

Trombosit 7 103ul 150 400

Eosinofil 0,2 % 13

Basofil 1,2 % 01

Netrofil Batang % 26

Netrofil Segmen % 50 70

Limfosit 71,6 % 20 40

Monosit 10,1 % 28
F. Penatalaksanaan
Bed rest total
Transfusi WB 2 colf
Inf RL 20 tpm
Inj. Pragesol 1amp/8jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Inj. Levofloxacin 1amp/12jam
Inj. Asam Traneksamat 1amp/12jam
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Omeperazole 1amp/12jam
Inj. Methyl Prednisolon amp/12jam
G. Planing
Biopsi sumsum tulang