Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama UPTD : Puskesmas Selaawi

Nama Jabatan : Petugas Gizi

Tugas Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Output Aspek

1 2 3 4 5
A Penyelenggaraan pelayanan kepada Pasien Melaksanakan Pelayanan 1 Pelaksanaan pelayanan Pelayanan pada
Gizi Kelainan Gizi Pasien yang
memerlukan
Penanganan Gizi

Keterangan:

1 Tugas diisi dengan Tugas berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
2 Fungsi diisi dengan Fungsi berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
3 Sub-Fungsi (Kegiatan) diisi dengan Sub-Fungsi (Kegiatan) yang merupakan bagian dari Fungsi yang ada (Hal ini bersifat opsional, sedangkan identifikasi kegiatan merupakan hal yang harus di
4 Output diisi dengan Output yang dihasilkan dari Fungsi/Sub-Fungsi yang ada (Output dapat lebih dari satu, baik yang berupa produk (baru) ataupun berupa nilai tambah (lama/tiruan/copi) d
5 Aspek diisi dengan Aspek yang terkait dengan Output yang bersangkutan (Aspek ini biasanya berupa fungsi manajemen, misal: penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan, publikasi, distr
6 Judul SOP diisi judul SOP yang terdiri dari unsur Output dan Aspek serta keterangan bila diperlukan , Misalnya: SOP Penyusunan Laporan Konsinyering di Asdep Pengembangan Sistem dan Pr
(Penyusunan aspek, Laporan Konsinyering Output, di Asdep Pengembangan Sisdur Keterangan). Untuk memudahkan dalam menghitung jumlahnya maka sebaiknya diberi angka berurutan d
7 Sistem penomoran disesuaikan, selama mencerminkan alur breakdown dari kolom Tugas ke Fungsi ke Sub-Fungsi ke Output ke Aspek dan yang terakhir ke Judul SOP
 Aspek Judul SOP
5 6
Kegiatan pelayanan Kegiatan Pelayanan pada
Pasien yang memerlukan
Penanganan Gizi
merupakan hal yang harus dilakukan karena output bisa diidentifikasi dari adanya kegiatan;
ambah (lama/tiruan/copi) dari produk yang sudah ada)
i, pelaporan, publikasi, distribusi)
engembangan Sistem dan Prosedur Pemerintahan
ya diberi angka berurutan dengan angka Arab dari SOP nomor urut pertama (1) s.d. terakhir.
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
Kegiatan Pelayanan pada Pasien yang memerlukan Penanganan Gizi
1 Judul SOP :
2 Jenis Kegiatan : Pelayanan
3 Penanggung Jawab Kepala Unit BP
a. Produk : Kepala Puskesmas UPT Bungbulang
b. Kegiatan : Pelayanan pada Pasien yang memerlukan Penanganan Gizi
4 Scope (Ruang Lingkup) : Puskesmas UPT Bungbulang

B. Identifikasi Kegiatan
Kegiatan Pelayanan pada Pasien yang memerlukan Penanganan Gizi
1 Judul Kegiatan :
Pasien menyerahkan surat rujukan dari petugas BP/ KIA/ Luar
2 Langkah Awal : Puskesmas
3 Langkah Utama : Petugas melakukan pelayanan Gizi
Pasien menerima Penanganan Masalah Gizi dengan Konseling gizi
4 Langkah Akhir :

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Pasien menyerahkan surat rujukan dari petugas BP/ KIA/ Luar
Puskesmas
Langkah Utama 1 Petugas Gizi menerima surat rujukan dan mengkaji isi surat rujukan

2 Petugas Gizi melakukan anamnesa kepada pasien

3 Pasien menjabarkan permasalahan gizi yang dialami

4 Petugas Gizi mendengarkan dan mengkaji masalah dan kondisi pasien

5 Petugas Gizi melakukan penanganan masalah gizi yang dialami pasien

dengan melakukan konseling

6 Petugas Gizi melakukan pencatatan pada format dan register konseling

Langkah Akhir 1 Pasien menerima Penanganan dan Konseling gizi

Keterangan:
1 Judul SOP: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan
2 Jenis Kegiatan: diisi dengan pilihan antara kegiatan rutin atau pelayanan atau penugasan
3 Penanggung Jawab: tidak diisi
4 Produk: diisi nama jabatan yang mengepalai lingkup (scope) penerapan SOP
5 Kegiatan: diisi nama jabatan yang melaksanakan tugas dalam SOP atau substansi kegiatan
6 Scope (Ruang Lingkup): diisi dengan ruang lingkup penerapan SOP tersebut

7 Judul Kegiatan: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan

8 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP
9 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP

10 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP

11 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SO
12 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP. Kemudian di-breakdown menjadi beberapa langkah/k
13 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan y
 0

ng di-SOP-kan. Bisa di-breakdown menjadi beberapa langkah/kegiatan

ngkah/kegiatan yang dirangkai menjadi 'cerita' yang berkesinambungan
egiatan yang di-SOP-kan. Tidak bisa di-breakdown
 Nomor SOP : / /PKM/2015
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Revisi :
Tanggal Efektif :
Disahkan oleh : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN dr. Tenni Sewara Rifai, M. Kes
NIP. 19610117 198902 1 004
Nama SOP : Konseling Pasien
UPT Puskesmas Bungbulang

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Undang - undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Memahami prosedur alur pelayanan konseling pasien
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan 2. memiliki keahlian dan keterampilan sesuai profesi dan kompetensi
3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

4. KEPMENKES Nomor 128 Tahun 2009 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

6. PERBUP Garut Nomor 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan Fungsi UPTD
Pada Dinas Daerah dan Unit Pelaksana Teknis Pada Lembaga Teknis Daerah
Kabupaten Garut

Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan

1. SOP pendaftaran Leaflet, Brosur, Poster, flip chart
2. SOP Poli Umum
3. SOP KIA
Format konseling Gizi, Register Konseling Gizi

Peringatan Pencatatan & Pendataan

Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak pada tidak terdeteksinya penyakit
atau masalah kesehatan pada klien/pasien
 PELAKSANA
No. KEGIATAN
Pasien

Pasien menyerahkan surat rujukan dari petugas BP/ KIA/ Luar

1
Puskesmas

2 Petugas Gizi menerima surat rujukan dan mengkaji isi surat

rujukan

Petugas Gizi melakukan anamnesa kepada pasien

4 Pasien menjabarkan permasalahan gizi yang dialami

Petugas Gizi mendengarkan dan mengkaji masalah dan kondisi

pasien

6 Petugas Gizi melakukan penanganan masalah gizi yang dialami

pasien dengan melakukan konseling
 Petugas Gizi melakukan pencatatan pada format dan register
konseling

Pasien menerima Penanganan dan Konseling gizi

Petunjuk Pengisian
1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat
2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tangan, & stempel
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, perma
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prose
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pegawai yang berperan dalam
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, serta output pada setiap a
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, & SOP makro
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan

Tidak

Ya
PELAKSANA MUTU BAKU
Keterangan
Petugas Gizi Kelengkapan Waktu Output
Surat Rujukan 1 ment Surat Rujukan
sudah diserahkan
oleh pasien

Surat Rujukan 1 menit Surat Rujukan

diterima oleh
Petugas Gizi

Surat Rujukan diterima 5 menit Petugas Gizi sudah

oleh petugas Gizi mendapatkan data
pasien

Petugas Gizi sudah 10 menit Pasien sudah

mendapatkan data menjabarkan
pasien permasalahannya

Penjabaran 10 menit Petugas Gizi

permasalahan pasien mengkaji
permasalahan
pasien

Hasil kajian 20 menit Petugas sudah

permasalahan pasien melakukan
penanganan gizi
atau konseling
kepada pasien
 Pasien sudah mengerti 2 menit Format dan register
dan sepakat untuk sudah terisi
melaksanakan hasil
konseling, format
konseling dan register
konseling gizi

Pelaksanaan konseling Pasien sudah

menerima
penanganan dan
konseling gizi

P, tanda tangan, & stempel

yang distandarkan
kan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengatasinya
melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
yang dibutuhkan
setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan

sana sesuai dengan urutan aktivitas)

erlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
OP mikro, & SOP makro