Kepada

Yth : Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Bombana
Di
Tempat

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : RIDWAN GUMILAR

b. NIP : 19790822 201001 1 021
c. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan Pekerjaan : Staf
e. Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Bombana
f. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Bombana
g. Tempat / Tanggal Lahir : Pomalaa, 22 Agustus 1979
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kel. Lauru Kec.Rumbia Kab. Bombana

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal : 27 Desember 2007

b. Di : Kel. Lauru Kec. Rumbia Kab.Bombana
Setelah melakukan perkawinan pertama sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : KAMERIA, AMd.

b. NIP : 19800716 200901 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan / Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Rumbia Kab. Bombana
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bombana
g. Tempat / Tanggal Lahir : Pomalaa, 16 Juli 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kel. Lauru Kec. Rumbia Kab. Bombana

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy Surat Nikah / Akta Perkawinan

b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya

Dengan laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Rumbia, Desember 2012

Hormat Saya

RIDWAN GUMILAR
NIP. 19790822 201001 1 021
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan

a. Nama : RIDWAN GUMILAR

b. NIP : 19790822 201001 1 021
c. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan Pekerjaan : Staf
e. Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Bombana
f. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Bombana
g. Tempat / Tanggal Lahir : Pomalaa, 22 Agustus 1979
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kel. Lauru Kec.Rumbia Kab. Bombana

II. Susunan Istri

TANGGAL TANDA
TANGGAL
No NAMA PERKAWINA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR
N SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

Kameria, AMd. 16-07-1980 27-12-2007 Lauru

Rumbia, Desember 2012

Mengetahui

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Yang Bersangkutan

KABUPATEN BOMBANA

Drs. R I D W A N RIDWAN GUMILAR

Pembina Utama Muda, IV/c NIP :19790822 201001 1 021
NIP : 19611231 198901 1 007