DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN RUMBIA
Jln.Masjid Raya No.07 Kode Pos 93771 Rumbia
No. :
Lampiran :
Perihal :
Demikian berita acara ini dibuat dan dilaksanakan sesuai dengan atuaran yang berlaku.
Rumbia,
Mengetahui
.
NIP. NIP.
Saksi I : ( ttd )
Saksi II : ( ttd )
Tembusan :