PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Masjid raya no .. Telp. (93771) kasipute

BEREITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG

NO. / / / 2011

Pada hari ini Jumat koma Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas
koma penanggung jawab barang Puskesmas Rumbia menyerahkan barang inventaris berupa kursi
roda satu buah dengan alasan untuk perawatan kesehatan di rumah titik adapun lamanya waktu
pinjam pakai tersebut berlaku selama tiga puluh hari terhitung mulai berita acara ini dibuat titik
adapun segala bentuk dan keadaan barang (Rusak / Hilang) sepenuhnya adalah tanggung jawab
peminjam.

Biodata Peminjam :

Nama : NINI MARTI ADDIN, SE

Umur : 37 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kel. Lameroro, Kec. Rumbia Kab. Bombana

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan masing-masing untuk
diketahui. Wassalam.

Rumbia, 29 April 2011

Yang Menerima Penanggung Jawab Barang

Puskesmas Rumbia

SALFIA, SKM SATAR

NIP. 19830716200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Masjid raya no .. Telp. (93771) kasipute

BEREITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG

NO. / / / 2011

Pada hari ini koma Tanggal Bulan

Tahun Dua Ribu Sebelas koma penanggung jawab barang Puskesmas Rumbia menyerahkan barang
inventaris berupa kursi roda satu buah dengan alasan untuk perawatan kesehatan di rumah titik
adapun lamanya waktu pinjam pakai tersebut berlaku selama tiga puluh hari terhitung mulai berita
acara ini dibuat titik adapun segala bentuk dan keadaan barang (Rusak / Hilang) sepenuhnya adalah
tanggung jawab peminjam.

Biodata Peminjam :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan masing-masing untuk
diketahui. Wassalam.

Rumbia, .. 2011

Yang Menerima Penanggung Jawab Barang

Puskesmas Rumbia

SATAR
NIP. 19830716200604 1 008