Standar Informasi Minimal Faktor Resiko

Pada Penyelidikan KLB Campak

Populasi teresiko di daerah KLB dan sekitarnya

Umur Desa Kertasana Desa .... Desa ....

< 1 th

1 - 4 th

5 - 9 th

10 - 14 th

>15 th

Cakupan Imunisasi Campak di Desa KLB dan sekitarnya 3 - 5 thn terakhir (%)

Tahun Desa Kertasana Desa .... Desa ....

Cakupan Imunisasi Campak di Puskesmas KLB 3 - 5 thn terakhir (%)

Tahun ..... Tahun ..... Tahun ..... Tahun ..... Tahun .....

Apakah ada VVM (vaksin vial monitor) vaksin campak

pada kondisi C atau D ? (lakukan observasi dan lihat
buku catatan stok dan kondisi vaksin)
Bagaimana kondisi cold chain? Lihat kondisi cold
chain bersama petugas imunisasi puskesmas
Apakah desa terjangkit mudah dijangkau dari
fasilitas pelayanan kesehatan? Jelaskan

Apakah penduduknya padat ?

Apakah vaksin dan logistik lainnya tersedia?
Sebutkan logistik yang tidak tersedia dan sebutkan
sejak kapan?
Apakah ada tenaga imunisasi? Jelaskan
Identifikasi faktor sosial lainnya yang berpengaruh

terhadap pelaksanaan imunisasi

Bagaimana kondisi gizi masyarakat secara umum?
 Format. C2

Desa ....

ir (%)

Desa ....