PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

(HOSPOTAL BYLAWS)
RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Pendahuluan
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo adalah Rumah Sakit yang didirikan oleh PT. Manding Maju
Bersama sebuat PT dibudang pelayanan puublik Khususnya di budang kesehatan (Rumah
Sakit) yang dalam pelaksanaannya tidak bisa lepas dari peran serta dan interaksi dengan
masyarakat
Untuk itu diperlukan adanya Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) yang
mengatur antara pemilik / Direktur Utama atau yang mewakili dengan Pengelola Rumah Sakit
atau disebut dengan Peraturan Internal Institusi (Corporate Bylaws) serta Peraturan yang
mengatur hubungan, tugas dan wewenang, hak dan kewajiban antara Direktur dan Staf
Medis atau disebut Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) sebagai acuan dalam
aturan Pelaksanaan

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Definisi
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
2. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah Rumah Sakit yang memberikan
layanan kesehatan kepada masyarakat untuk semua jenis penyakit dari pelayanan dasar
sampai dengan sub spesialis sesuai dengan kemampuannya
3. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit kepada seseorang dalam rangka pencegahan timbulnya penyakit (preventif),
penyembuhan (kuratif), pemulihan Kesehatan (Rehabilitasi) dan memelihara serta
meningkatkan Kesehatan (promotif)
4. Peraturan internal Rumah Sakit adalah peraturan yang mengatur tentang hubungan
antara PT Manding Maju Bersama sebagai Pemilik dengan Direktur dan Staf Medis di
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
5. Peraturan staf medis Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah peraturan
yang mengatur tentang hubungan, hak dan kewajiban antara direktur dengan Staf Medis
di Rumah Sakit Umum Gunung awo Temanggung
6. Pengurus adalah Pemilik ataupun Direktur Utama yang meliputi ketua, Wakil Ketua,
Sekertaris dan Bendahara
7. Kadines adalah Kepala Dinas Kabupaten Temanggung
8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggunng yang Secara
Teknis medis dan teknis operasional memimpin, bertanggung jawab terhadap
keberlangsungan operasional Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung
1
9. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis yang bekerja purna waktu maupun
paruh waktu di unit pelayanan rumah sakit
10. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapat pendidikan
formal kesehatan dan melaksanakan fungsi melayani masyarakat dengan usaha
pelayanan penyakit dan mental untuk menjadi sehat
11. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan, yaitu Rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, rawat intensif kamar operasi, kamar bersalin, radiologi,
laboratorium dan instalasi farmasi
12. Pelayanan medis spesialistis dasar adalah pelayanan medis spesialistis penyakit dalam,
kebidanan dan penyakit kandungan, bedah, penyakit saraf dan penyakit anak
13. Pelayanan medis spesialistis luas adalah pelayanan medis spesialistik dasar ditambah
dengan pelayanan patologi klinis, gigi dan mulut dan pelayanan spesialis lain sesuai
denagn kebutuhan
14. Organisasi Staf Medis Rumah Sakit adalah kelompok Staf Medis dan Komite Medis
15. Pelayanan Medis Suspesialistik luas adalah pelayanan Sub spesialistik yang ada dalam
pelayanan medis spesialis Bedah, Kesehatan Anak, Kebidanan dan Penyakit Kandungan,
penyakit Dalam dan Penyakit Saraf
16. Unit Kerja adalah tempat staf medis menjalankan profesinya, yang dapat berbentuk
instansi, bagian atau bidang
17. Komite medis adalah wadah wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari
ketua kelompok SMF dan atau yang mewakili
18. Sub komite adalah Kelompok kerja dibawah Komite Medis yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus, yang anggotannya terdiri dari staf medis dan tenaga profesi
lainnya secara ex officio
19. Satuan pengawas internal adalah perangkat yang bertugas melakukan pengawasan dan
pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan untuk meningkatkan kinerja
pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan social sekitarnya (social Responsibility)
dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
20. Tenaga Administrasi adalah orang atau Tenaga yang Bertugas Melaksanakan administrasi
Perumah Sakitan guna menunjang pelaksanaan tugas tugas staf medis, komite medis
dan sub komite khususnya yang terkait dengan etik dan mutu medis

BAB II
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

Pasal 2
2
 Nama
Rumah Sakit ini bernama Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung yang beralamat di
Jalan Gatot Subroto KM 2 Manding Teamanggung. No. Telepon (0293) 4903003

Pasal 3
Tujuan, Visi, Misi dan Dasar Pelayanan
(1) Tujuan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah:
a. Tujuan umum adalah terwujudnya derajad kesehatan setiap pasien yang dirawat di
rumah sakit secara optimal dengan proses pelayanan rumah sakit yang prima,
profesonal, paripurna, dan terjangkau masyarakat sehingga memenuhi harapan
masyarakat serta meningkatkan sumber daya manusia yang berkomitmen tinggi dan
kemajuan Rumah Sakit
b. Tujuan khusus yaitu memberikan pelayanan medis spesialistik yang lengkap dan
terjangkau masyarakat, pelayanan Rujukan spesialistik yang profesional, pelayanan
Kesehatan yang tepat waktu, tepat sarana dan penuh empati, penuruna angka
kematian rumah sakit, Kepuasan pasien, kesejahteraan semua karyawan Rumah Sakit
(2) Visi Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah menjadikan Rumah Sakit
Umum Sawo Temanggung sebagai Rumah Sakit yang profesional dan mempunyai jiwa
pelayanan kekeluargaan serta menjadikan pusat rujukan terbaik dan terpercaya secara
menyeluruh dan optimal

(3) Misi Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah

a. Menyediakan jasa pelayanan dan fasilitas kesehatan yang memadai, berkualitas dan
terjangkau oleh masyarakat
b. Pelayanan yang mudah, murah dan cepat serta memberikan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dengan mengutamakan mutu dan kepuasan pasien yang
mengandung arti:
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
- Mengutamakan mutu dan kepuasan pasien

(4) Falsafah Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung adalah Rumah Sakit Yng
dikelola Secara profesional, maupun menjadi pusat rujukan medik dan Terbaik sesuai
dengan perkembangan Ilmu Kesehatan dan Kedokteran

(5) Dasar Pelayanan Rumah Sakit adalah:

Kebersamaan , keterbukaan, berkomitmen, sopan dan ramah, profesional,
berintegritas dan kepuasan pasien
Pasal 4
Kewenangan PT
PT adalah PT. Manding Maju Bersama yang Berwenang:
(1) Menetapkan Tujuan Rumah Sakit
(2) Mengawasi mutu pelayanan Rumah Sakit
(3) Mengawasi keterjangkauan pelayanan Rumah Sakit
3
(4) Mengngkatkan peran serta masyarakat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
(5) Melakukan integrasi dan koordinasi dengan instansi lintas sektoral

Pasal 5
Direksi
Kepengurusan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dilakukan oleh Direktur
dibantu oleh kepala bagian masing masing

Pasal 6
Pengangkatan dan Masa Bakti Direktur
Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama dengan Surat Keputusan. Masa
bakti Direktur selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang lagi

Pasal 7
Tugas dan Wewenang Direktur
Tugas dan wewenang direktur adalah :
(1) Menyusun rencana teknis dan operasional Rumah Sakit
(2) Memimpin dan mengurus Rumah Sakit sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dengan senantiasa berusaha meningkatkan mutu pelayanan dan Profesionalitas
(3) Mewakili Rumah Sakit dalam dan luar Rumah Sakit
(4) Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah Sakit
sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik / Direktur Utama
(5) Menetapkan Kebijakan Operasional rumah sakit
(6) Memperhatikan pengelolaan Rumah Sakit dengan Berwawasan lingkungan
(7) Menyiapkan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Rumah Sakit
(8) Membuat dan mengadakan pembukuan serta administrasi Rumah Sakit sesuai Peraturan
dan kelaziman yang berlaku
(9) Mengangkat dan memberhentikan dokter, dokter spesialis dan pegawai Rumah Sakit
sesuai ketentuan dan Peraturan Perundang undangan yang berlaku
(10) Menetapkan dan mengatur hal hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban dokter,
dokter spesialis dan pegawai rumah Sakit sesuai dengan peraturan Perundang
undangan yang berlaku
(11) Membuat laporan tahunan dan atau laporan berkala kepada PT
(12) Dalam melaksanakan tugasnya direktur dibantu oleh Kepala Bagian
(13) Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian Direktur kepada Direktur Utama

Pasal 8
Tanggung jawab Direktur
Direktur Bertanggung jawab dalam hal:
(1) Kelancaran, efektifitas dan efisiensi kegiatan Rumah Sakit
(2) Kebijakan Rumah Sakit
(3) Program Kerja, pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta laporan kegiatannya
(4) Meningkatkan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
4
 Pasal 9
Tata Cara Pemberhentian Direktur
(1) Direktur dapat diberhentikan oleh Direktur Utama Karena:
a. Tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik
b. Tidak melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan dan
peraturan Perundang undangan yang berlaku
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung
(2) Pemberhentian Direktur dapat dilakukan karena
a. Telah habis masa jabatannya
b. Diberhentikan oleh Direktur Utama sebelum habis masa jabatan
(3) Pemberhentian Direktur ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama

Pasal 10
Hubungan Direktur dengan Direktur Utama
(1) Direktur berada dibawah dan bertanggung jawab terhadap Direktur Utama
(2) Staf medis, pegawai Rumah Sakit bertanggung jawab kepada Direktur

Pasal 11
Rapat Direktur / Direktur Utama
(1) Rapat antara Direktur Utama dengan Direktur dapat diadakan Sekurang kurangnya 1
(satu) kali dalam sebulan
(2) Rapat Direktur diselenggarakan sekurang kurangnya 1 (satu) kali dalam sebulan

Pasal 12
Kebijakan Teknis Operasional
Direktur berwenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelaksanaan
untuk melaksanakan peraturan yang meliputi peraturan Rumah Sakit, peraturan tentang
kepegawaian Rumah Sakit, pengendalian pasien dan pengunjung serta masalah lain yang
dianggap perlu

Pasal 13
Prinsip Tata Kelola
(1) Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung beroperasi dengan pola tata kelola atau
peraturan Internal yang meliputi:
a. Struktur Organisasi
b. Prosedur Kerja
c. Pengelompokan Fungsi Pelayanan
d. Pengelompokan Sumber Daya Manusia
5
(2) Dengan memperhatikan Prinsip prinsip
a. Transparansi
b. Akuntabilitas
c. Responsibilitas
d. Independensi

Pasal 14
Struktur Organisasi
(1) Struktur Organisasi adalah pembagian posisi jabatan, pembagian Tugas, Fungsi,
tanggung jawab dan wewenang dalam organisasi
(2) Prosedur kerja menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan
fungsi dalam organisasi
(3) Pengelompokan fungsi pelayanan menggambarkan pembagian yang jelas antara prinsip
pengendalian intern dalam rangka efektifitas pencapaian organisasi
(4) Pengelolaan Sumber daya manusia adalah pengaturan dan kebijakan yang jelas
mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan pencapaian tujuan
organisasi secara efisien, egektif dan produktif

Pasal 15
Asas Pelayanan
(1) Transparansi adalah asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus
informasi agar informasi secara langsung dapat diterima bagi yang membutuhkan
(2) Akuntabilitas merupakan kejelasan, fungsi, struktur, sistem yang dipercayakan pada
Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung agar pengelolaannya dapat
dipertanggungjawabkan
(3) Responsibilitas merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan organisasi
terhadap pelayanan yang sehat serta peraturan Perundang undangan yang berlaku
(4) Independensi merupakan kemandirian pengelolaan organisasi secara profesional tanpa
benturan kepentingan dan pengaruh tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai
dengan peraturan perundang undangan yang berlaku

Pasal 16
Bidang Tugas
(1) Bidang Administrasi bertugas dan berkewajiban
a. Mengelola kegiatan kesekertariatan umum yang meliputi kerumah tanggaan,
perlengkapan, keamanan, kendaraan, pemeliharaan sarana dan prasarana RS
b. Menyelenggarakan urusan kepegawaian, kegiatan pendidikan dan pelatihan
c. Menyelenggarakan ketatausahaan, pengkajian masalah masalah hukum/ hukum
kesehatan, perpustakaan , kegiatan kehumasan dan pemasaran

6
 d. Penyelenggaraan administrasi keuangan meliputi penyusunan anggaran biaya,
perbendaharaan, verifikasi akuntansi serta mobilitas dana
e. Pelaksanaan tugas tugas lain yang diberikan oleh direktur atau Direktur Utama
(2) Bidang keperawatan bertugas dan berkewajiban
a. Penyelenggaraan kegiatan perawatan, bimbingan, mutu dan etika perawatan
b. Pengelolaan kebutuhan sarana keperawatan dan pelayanan Pemulasaran jenazah
c. Penyelenggaraan kegiatan sanitasi Rumah Sakit dan Pengendalian Infeksi
d. Pelaksanaan tugas tugas lain yang diberikan oleh Direktur atau Direktur utama
(3) Bidang pelayanan bertugas dan berkewajiban
a. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan medis meliputi pelayanan Rawat Jalan dan
Rawat Inap
b. Penyelenggaraan pelayanan Gawat Darurat, Bedah sentral, dan perawatan intensif
c. Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit, pengembangan mutu dan pengembangan
SDM serta mengembangkan Rumah Sakit sebagai tempat Pendidikan bagi Instansi
Pendidik
d. Pelaksanaan tugas tugas lain yang diberikan oleh direktur atau Direktur utama

Pasal 17
Standar Pelayanan Minimal
(1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang
diberikan oleh Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung, PT Manding Maju
Bersama menetapkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung dengan peraturan
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana ayat (1), diusulkan oleh direksi Rumah Sakit
Umum Gunung Sawo Temanggung
(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana yang dimaksud ayat (1), harus
mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan dan kesetaraan layanan serta
kemudahan untuk mendapatkan layanan

Pasal 18
Syarat Standar Pelayanan Minimal
Standar Pelayanan Minimal harus memenuhi persyaratan:
(1) Focus pada jenis pelayanan yaitu mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang
terwujudnya tugas dan fungsi Rumah Sakit
(2) Terukur yakini sebagai kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai standar yang
telah ditetapkan
(3) Dapat dicapai dengan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya, kegiatan
rasional, sesuai kemampuan dan tingkat pemanfaatan
7
(4) Relevan dan dapat diandalkan supaya sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk
menunjang tugas dan fungsi rumah sakit
(5) Tepat waktu yakini kesesuaian antara jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah
ditetapkan

Pasal 19
Tarif Layanan
(1) Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung dalam melakukan layanan kesehatan
dan memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang atau jasa layanan
yang diberikan
(2) Imbalan atas barang dan jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
dalam bentuk tariff yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan
atau hasil per investasi dana
(3) Tarif sebagaiman dimaksud pada ayat (2), adalah sebagai imbalan hasil yang wajar dari
investasi biaya per unit layanan
(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat berupa besaran tarif atau pola
tarif sesuai jenis layanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung

Pasal 20
Penetapan Tarif Layanan
(1) Tarif layanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo Temanggung diusulkan oleh Direktur
kepada Direktur Utama berdasarkan Peraturan perundang undangan yang berlaku
(2) Tarif layanan unit kerja diusulkan oleh Direktur kepada Direktur Utama berdasarkan
peraturan perundang undangan yang berlaku
(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2), ditetapkan dengan
peraturan
(4) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dengan
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan masyarakat kompetisi yang
sehat dibidang kesehatan
(5) Direktur dalam menetapkan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat
dengan membentuk Tim
(6) Pembentukan tim sebagaimana dimaksud ayat (5), ditetapkan oleh direktur yang
keanggotaannya dapat berasal dari :
a. PT Manding Maju Bersama
b. Pembina Teknis
c. Pembina Keuangan
d. Lembaga Profesi

Pasal 21
Perubahan Tarif Layanan
(1) Peraturan mengenai Perubahan Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan Perkembangan keadaan

8
(2) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud ayat (1), dapat dilakukan secara keseluruhan
maupun per unit layanan
(3) Proses perubahan tarif sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) berpredoman pada
ketentuan tarif layanan

BAB III
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 22
Tujuan Pengorganisasian Staf Medis
(1) Tujuan umum pengorganisasian staf medis adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan pendidikan Rumah Sakit
(2) Tujuan Khusus adalah:
a. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis, Pemilik Rumah Sakit ataupun
yang mewakili dan direktur
9
 b. Tercapainya sinergi antara manajemen dan staf medis untuk kepentingan pasien
c. Tercapainya tanggungjawab staf medis terhadab mutu pelayanan medis dan
pendidikan di Rumah Sakit

Pasal 23
Tanggung Jawab Staf Medis
Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu, etik, pelayanan
dan pengembangan pendidikan Staf Medis. Tanggung jawab tersebut adalah sebagai berikut:
(1) Memberikan Rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit melalui Ketua Komite Medis /
Sub Komite Kredensial terhadap permohonan penempatan dokter baru dan
penempatan ulang dokter di Rumah Sakit. Untuk membuat Surat Keputusan tersebut
Direktur Rumah Sakit perlu meminta masukan dari kelompok Staf Medis / Sub Komite
Kredensial
(2) Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang
komprehensif
(3) Memberikan kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti pengembangan profesi
berkelanjutan (continuling profesional development)
(4) Memberikan rekomendasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit melalui Komite
Medis hal- hal yang terkait dengan praktik kedokteran.
(5) Memberikan laporan tentang hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi
kinerja praktik klinis, pelaksanan progam pengembangan staf medis dan lain lain
kepada Direktur melalui Ketua Komite Medis.
(6) Melakukan perbaikan (up- dating )standar prosedur operasional dan dokumen
terkaitnya.

Pasal 24
Pengangkatan Staf Medis dan Pengangkatan Kembali Staf Medis
Tata cara dan persyaratan pengangkatan dan pengangkatan kembali staf medis administrasi
dan kompetensi mengikuti tata cara yang berlaku pada standar profesi dan standar
kompetensi masing masing kelompok Staf Medis .

Pasal 25
Kaegori Staf Medis
Adalah kelompok Staf Medis dan Komite Medis yang meliputi Dokter tetap , dokter paruh
waktu , dokter tamu, dokter umum di unit gawat darurat , dokter umum di pelayanan
intensif serta wadaf profesional medis.

Pasal 26
Dokter Tetap
Dokter tetap adalah dokter yang direkrut oleh Rumah Sakit Umum Gunung Sawo sebagai
pegawai tetap dan berkedudukan sebagai sub ordinat , yaitu bekerja untuk dan atas nama
Rumah Sakit serta bertanggung jawab kepada Direksi Rumah Sakit. Kualifikasi dokter tetap
10
sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban yang di atur
dalam ketentuan tersendiri sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku .

Pasal 27
Dokter Paruh Waktu
Dokter Paruh waktu adalah dokter yang bekerja tidak penuh waktu dalam seminggu.
Kualifikasi Dokter paruh waktu adalah sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta
mempunyai hak dan kewajiban yang di atur dalam ketentuan tersendiri sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku.

Pasal 28
Dokter Tamu
Dokter tamu adalah dokter yang karena reputasi atau keahliannya diundang secara khusus
oleh Rumah Sakit untuk menangani atau membantu menangani kasus kasus yang tidak
dapat ditangani oleh Staf Medis fungsional lain yang ada atau untuk mendemontrasikan
suatu teknologi baru.

Pasal 29
Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat
Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat adalah dokter Umum yang memberikan pelayanan
di Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan penempatan dan atau tugas yang diberikan oleh
Rumah Sakit. Kualifikassi Dokter Umum tersebut adalah sesuai dengan kompetensi
dibidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban yang sesuai dengan kompetensi
dibidangnya serta hak dan kewajiban yang di atur dalam ketentuan tersendiri sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku.

Pasal 30
Dokter Umum di Instalasi Perawatan Intensif
Dokter Umum di Instalasi Perawatan Intensif adalah dokter umum yang memberikan
pelayanan di Instalasi Perawatan Intensif sesuai tugas yang memberikan pelayanan di
Instalasi Perawatan Intensif sesuai tugas yang diberikan oleh Rumah Sakit. Kualifikasi dokter
umum tersebut adalah kewajiban yang sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Pasal 31
Kewenangan Klinis Clinical Previleges)
Ketentuan tentang kewenangan klinis bagi masing masing dokter , dokter gigi termasuk
prosedur pemberian dan pemberhentian kewenangan klinis (Clinical Previleges) diatur lebih
lanjut oleh masing masing kelompok staf medis di bawah koordinasi Komite Medis

11
 Pasal 32
Pembinaan
Pembinaan dalam proses penyelesaian dalam kasus yang terjadi dan muncul dalam kegiatan
pelayanan medis berjenjang adalah :
1. Laporan kejadian (oleh siapapun)harus menjadi perhatian staf medis dilingkungan
itu untuk selanjutnya disampaikan Ketua Kelompok, Komite Medis Direktur / Kabid
Pelayanan
2. Ketua Kelompok berkepentingan untuk menjaga martabat kelompok kelompok
dikalangan sesama staf medis maupun di kalangan staf lain dirumah sakit dan perlu
menghubungi yang bersangkutan untuk memperoleh informasi pembanding.
3. Komite Medis memperhatikan mekanisme audit medis melalui kerjasama baik dalam
direktur untuk mendorong pengumpulan data dari unsur terkait (staf keperawatan,
staf laboratorium , staf radiologi maupun regu jaga).
4. Apabila data yang diperlukan dinilai sudah lengkap, harus dilaksanakan rapat klinik
multi- disiplin secepatnya dengan atau tanpa mengundang pers.
5. Rapat klinik yang demikian mempertajam kajian dignosa, prosedur pelayanan,
ketepatan tindakan / pengobatan
6. Hasil rapat klinik harus menjadi pelajaran untuk memperbaiki mutu
7. Sansi profesional dan atau administratif akan dilakukan dengan hati hati.

Pasal 33
Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis
Prinsip prinsip pengorganisasian :
1. Dokter ,dokter gigi , dokter spesialis (purna waktu dan paruh waktu)yang bekerja di
unit pelayanan rumah sakit wajib menjadi anggota staf medis
2. Dalam melaksanakan tugas staf medis, dikelompokkan sesuai spesialisasi atau
keahlian dengan cara lain dengan pertimbangan khusus.
3. Setap kelompok staf medis minimal terdiri dari (dua) orang dokter.
4. Pengelompokan staf medis berdasarkan spesialis / keahlian adalah tenaga dokter
dengan spesialis / keahlian yang sama dikemompokan kedalam 1 (satu) kelompok staf
medis .
5. Pengelompokan staf medis dengan cara lain dengan pertimbangan khusus dapat
dilakukan dengan beberapa cara sebagai berikut
a. Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan spesialis / keahlian yang
berbeda. Penggabungan ini dilakukan karena jumlah dokter spesialis tersebut
kurang dari 2 (dua) orang sehingga tidak memungkinkan untuk membentuk
staf medis sendiri. Penggabungan harus diperhatikan kedekatan disiplin ilmu
tersebut dan wajib diikuti dengan pembagian tugas dan wewenang yang jelas
serta dituangkan didalam kebijakan dan prosedur pelayanan medis rumah
sakit.
b. Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan memperhatikan tugas dan
wewenang dokter spesialis tersebut. Penggabungan ini dilakukan karena
12
 jumlh dokter spesialis yang sangat terbatas sehingga tidak memungkinkan
masing msing jenis spesialis /kehlian membentuk kelompok staf medis
tersendiri. Karena itu rumah sakit hanya membentuk 2 (dua) kelompok staf
medis yaitu kelompok staf medis bedah dan kelompok staf medis Non
bedah. Dokter spesialis yang melaksanakan indakan medis operatif (misal
dokter bedah, dokter obgyn dan lain sebagainya) dikelompokkan kedalam
staf medis bedah sedangkan tenaga dokter yang hanya melaksanakan
tindakan medis non operatif dikelompokkan ke dalam kelompok staf Medis
Non Bedah
c. Pembentukan staf medis untuk Dokter Umum dapat dilakukan dengan
membentuk kelompok Medis dokter Umum sendiri atau bergabung dengan
kelompok staf Medis dimana dokter umum tersebut memberikan pelayanan.
Penggabungan dokter umum dengan dokter spesialis dapat dilakukan apabila
jumlah dokter spesialis masih kurang sehingga tidak memungkinkan
membentuk staf Medis sendiri. Penggabungan dokter spesialis dan dokter
umum harus diikuti dengan pembagian tugas dan wewenang yang jelas
dituangkan dalam kebijakan dan prosedur peleyanan Medis rumah sakit.
d. Dokter gigi dapat menjadi kelompok staf Medis sendiri atau bergabung
dengan staf kelompok Medis bedah/ staf kelompok staf medis dokter umum,
dokter gigi. Penggabungan dilakukan apabila dokter gigi masih kurang dari 2
(dua) orang. Yang perlu diperhatian ,penggabungan dokter gigi dengan dokter
spesialis lainnya wajib diikuti dengan pembagian tugas da wewenang yang
jelas yang di tuangkan didalam kebijakan dan prosedur pelayanan medis
rumah sakit

Pasal 34
Penempatan Kelompok taf Medis
(1) Penempatan para dokter kedalam kelompok staf Medis sebagaimana tersebut diatas di
Tetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit atas usulan Ketua Komite Medis
(2) Dalam surat keputusan tersebut hendaknya dilngkapi dengn perjanjian kerja masing
-masing dokter sehingga ada kejelasantugas , fungsi dan wewenangnya

Pasal 35
Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis
(1) Kelompok staf Medis di pilih oleh seorang ketua yang dipilih oleh anggotanya
(2) Kelompok staf Medis dapat dokter purna waktu atau dokter paruh waktu
(3) Pemilihan ketua kelompok staf Medis diatur dengan mekanisme yang disusun oleh
Komite Medis. Proses pemilihan ini wajib melibatkan Direktur Rumah Sakit. Setelah

13
 proses pemilihan Ketua Staf Medis selesai maka penetapan sebagai Ketua Staf Medis
disahkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(4) Masa bakti Kelpmpok Staf Medis adalah minimal 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali
untuk satu kali periode berikutnya berturut turut.

Pasal 36
Tujuan dan Fungsi Kelompok Staf Medis
(1) Tugas kelompok staf Medis adalah menyususn uraian tugas ,wewenang dan tata kerja
staf medis yang di pimpinnya
(2) Uraian tugas dan wewenang ditetapkan secara individu untuk masing- masing dokter

Pasal 37
Hubungan Kerja Kelompok Staf Medis
Kelompok Staf Medis secara administratif bertanggung jawab kepada Direktur dan Kabid
pelayanan, sedangkan secara fungsional sebagai profesi bertanggung jawab pada komite
medis melalui ketua Kelompok Staf Medis

Pasal 38
Penilaian Kinerja
(1) Penilaian Kinerja yang bersifat administratif , misalnya mengenai disiplin
kepegawaian, motivasi kinerja dan lain sebagainya di lakukan oleh Drektur Rumah
sakit.
(2) Evalusi yang menyangkut keprofesian , misal nya audit medis , peer review disiplin
profesi, etika profesi dan lain sebagainya dilakukan oleh Komite Medis
(3) Berdasarkan ayat 1 dan ayat 2 staf Medik yang memberikan pelayanan medik
menetap di unit tertentu secara fungsional , profesi tetap menjadi tanggung jawab
Komite Medis khususnya dalam pembinaan masalah etik , mutu dan pengembangan
ilmu dan administrasi dibawah kepala Instalasi.

Pasal 39
Tugas dan Fungsi Staf Medis
(1) Staf Medis Mempunyai Fungsi Sebagai Pelaksanaan Pelayanan Medis, Pendidikan dan
Pelatihan serta Penelitian dan Pengembangan dibidang medis
(2) Tugas staf Medis :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan , pencegahan akibat penyakit , peningkatan dan pemulihan
b. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui progam pendidikan /
pendidikan berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan
medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan
14
 d. Menyusun , mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinik.

Pasal 40
Kewenangan Staf Medis
Kewenangan masing masing anggota Kelompok Staf Medis disusun oleh Ketua Kelompok
Staf Medis dan kemudian diusulkan oleh Ketua Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit
dibuat Surat Keputusan.

Pasal 41
Tanggung Jawab Staf Medis
Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab yang dikaitkan dengan mutu, etik,dan
pengembangan pendidikan Staf Medis. Tanggung jawab tersebut sebagai berikut:
(1) Membeikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis / Sub Komite Kridensial kepada
Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan penempatan Dokter Baru. Pemenpatan
Dokter di Rumah Sakit berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. Untuk
membuat Surat Keputusan tersebut Direktur Rumah Sakit perlu meminta masukan
dari Organisasi Staf Medis / Sub Komite Kredensial
(2) Melakukan evaluai penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang
komprehentif. Evaluasi penampilan kinerja praktek dilakukan melalui peer Review ,
audit medis atau progam quality improvernent
(3) Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis / Sub Kredensial kepada
Direktur Rumah Sakit terhadap permohonan penempatan ulang dokter di Rumah
Sakit. Penempatan ulang Dokter di Rumah Sakit berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit . untuk membuat Surat Keputusan Tersebut direktur rumah
sakit perlu meminta masukan dari organisasi staf medis / sub komite kredensial.
(4) Memberi kesemptan bagi para dokter untuk mengikuti continuing professional
develapment (CPD). Masing- masing kelompok staf medis wajib mempunyai
program (CPD) bagi semua anggotanya.
(5) Memberikan masukan kpada Direktur Rumah Sakit melalui Komite Medis hal- hal
yang terkait dengan praktik kedokteran. Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung
jawab memberikan masukan kepada Direktur Rumah Sakit mengenai hal halyang
terkait dengan praktik kedokteran. Misalnya mengenai perkembangan ilmu dan
teknologi kedokteran , temuan terapi yang baru dan lain- lain.
(6) Melakukan perbaikan (up dating) standar operasional prosedur dan dokumen
terkaitnya. Standar Operasional Prosedur dan dokumen terkait lainnya perlu
disempurnakan secara berkala sehingga sesuai dengan situasi dan kondisi

Pasal 42
Kewajiban Staf Medis
(1) Menyusun standar Prosedur Operasional pelayanan medis yang terdiri dari :

15
 a. Standar Prosedur Operasional dibidang administrasi / menejerial antara lain
meliputi pengaturan tugas rawat jalan. Pengaturan tugas rawat
inap,pengaturan tugas jaga ,pengaturan tugas rawat intensif, pengaturan tugas
dikamar opersi , kamar bersalin dan lain sebagainya, pengaturan visite/ shift,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian kassus sulit kasus langka ,
kasus penyakit tertentu), prosedur konsultasi dan lain- lain. Penyusunan
standar Prosedur Operasional ini dibawah koordinasi Direktur Rumah Sakit.
b. StandarProsedur Operasional pelayanan Medis di bidang keilmuan /
keprofesian adalah standar pelayanan medis yang dibuat oleh Kelompok Staf
Medis, antara lain meliputi tata cara pemeriksaan penyakit sampai dengn
penatalaksanaan serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Masing
masing Kelompok Staf Medis Menyusun Standar pelaksanaan Medis minimal
untuk 10 jenis penyakit. Penyusun standar Prosedur Operasional ini dibawah
Koordinasi Komite Medis
(2) Menyusun indikator mutu klinis. Masing masing kelompok staf medis menyusun
minimal 3 (tiga) jenis indikator mutu output atau outcome
(3) Menyusun uraian tugas f]dan kewenangan untuk masing masing anggotanya.
(4) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi,standar pelayanan dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
(5) Merujuk pasien kedokter , okter spesialis , dokter gigi atau dokter gigi spesialis lain
yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan .
(6) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien, bahkan juga setelah
pasien itu meninggal
(7) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan , kecuali ia yakin ada
orang yang bertugas dan mampu melakukannya.
(8) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikutiperkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi
(9) Menunjuk staf medis lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti apabila
berhalangan jika tidak harus dikomfirmasikan epada pasien yang bersangkutan
(10) Memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien sebelum persetujuan tindakan
disetujui pasien (informed concent)
(11) Membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaannya.
(12) Menyelenggarakan pengendali mutu dan pengendali biaya
(13) Mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah sakit

Pasal 43
Struktur Organisasi Komite Medis
(1) Komite Medis adalah wadah profesional medis yang keanggotanya berasal dari ketua
kelompok staf medis atau yang mewakili
(2) Komite Medis mempunyai otoritas tertinggi didalam pengorganisasian staf medis Komite
medis berada dibawah Direktur Rumah Sakit.
16
(3) Susunan Komite Medis terdiri dari Ketua , Wakil ketua , sekertaris,dan anggota:
A. Ketua Komite Medis
1) Bisa dijabat oleh dokter purna waktu atau dokterparuh waktu yang dipilih secara
demokratis oleh Ketua ketua kelompok staf medis
2) Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medis oleh Direktur Rumah Sakit
3) Ketua Komite Medis memilih Sekertaris Komite Medis
4) Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub Komite
5) Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medis sebagai berikut :
a. Mempunyai Kredibilitas yang tinggi dalam profesinya
b. Mempunyai segi ilmu profesinya dalam jangkauan , Ruang lingkup, sasaran
an dampak yang luas
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
d. Brsifat terbuka bijaksana dan jujur
e. Mempunyai kepribadian yang dapat di terima dan disegani dilingkungan
profesinya
f. Mempunyai intergritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi
B. Wakil Ketua Komita Medis
1) Bisa dijabat oleh dokter purna waktu atau dokter paruh wktu yang dipilih
secara demokratis oleh ketua ketua kelompok Staf Medis
2) Surat Keputusan Pengangkatan Wakil Ketua Komite Medis oleh Direktur
Rumah Sakit
3) Wakil Ketua Komite Medis dapat menjadi Ketua Sub Komite
C. Sekertaris
1) Sekertaris Komite Medis dipilih oleh Ketua Komite Medis
2) Sekertaris Komite Medis dijabat oleh seseorang
3) Rumah sakit dengan jumlah dokter terbatas maka sekertaris Komite
Medis dapat dipilih ari salah satu anggota Komite Medis
4) Sekertaris Komite Medis dapat menjadi ketua dari salah satu sub Komite.
Dalam menjalankan tugasnya. Sekertaris Komite Medis dibantu oleh
tenaga administrasi (staf sekretariat)
D. Anggota Komite Medis terdiri dari semua Ketua Kelompok Staf Medis dan atau
yang mewakili.

Pasal 44
Pembentukan Komite Medis
(1) Pembentukan Komite Medis Rumah Sakit ditetapkan dengan surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit
(2) Pembentukan Komite Medis untukpertama kali Ketua Komite Medis ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit
(3) Mekanisme Pengengkatan dan pembentukan Ketua dan wakil Komite Medis diatur
dalam Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.

Pasal 45
17
 Tugas dan Fungsi Komite Medis
Fungsi Komite Medis adalah sebagai pengarah (steering )dalam pemberian pelayanan
medis sedangkan staf medis adalah pelaksana medis.
(1) Tugas
a. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan medis dan
memantau pelaksanaannya
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin , dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan Profesi antar Kelompok staf medis.
d. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun medical taff bylaws dan
memantau pelaksanaannya.
e. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang
terkait dengan mediko- legal
f. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang
terkait dengan etiko- legal
g. Melakukan koordinasi dengan Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan
dalam melaksanakan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis
h. Meningkatkan progam pelayanan , pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan dalam bidang medis
i. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain
monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan (drug usage) farmasi dan
terapi , etepatan,kelengkapan dan keakuratan rekam medis,tissue review
mortabilitas, morbiditas,medical care reviwl peer review audit medis melalui
pembentukan sub komite sub komite
j. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Fungsi Komite Medik
a. Memberikan saran kepada Direktur Rumah Sakit
b. Mengkoordinasi dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis
c. Menangani hal hal yang berkaitan dengan etika kedokteran, karena itu
dibawah Komite Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik. Untuk menangani
masalah Etik dalam bidang lain Rumah Sakit membentuk Komite Etik
tersendiri di luar Komite Medis
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit

Pasal 46
Kewenangan Komite Medis
(1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
(2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta megembangkan pelayanan
medis
(3) Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu dan pelayanan medis sesuai yang
tercantum di dalam Tugas Komite Medis

18
(4) Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran
dirumah sakit
(5) Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur profesi kewenangan antar
kelompok staf medis
(6) Membentuk Tim Klinik yang mempunyai tugas menangani kasus kasus pelayanan
medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya penanggulangan kanker
terpadu,penanggulangan nyeri,pelayanan jantung terpadu , pelayanan geriatri dan
lain sebagainya
(7) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antar Rumah Sakit dan Fakultas
Kedokteran / Kedokteran Gigi / Institusi pendidikan lain

Pasal 47
Tanggung Jawab Komite Medis
Tanggung jawab Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit adalah terkit dengan mutu
pelayanan medis, pembinaan etika kedokteran dan pengembangan profesi medis.

Pasal 48
Kewajiban Komite Medis
Komite medis mempunyai kewajiban sebagai berikut:
(1) Menyusun peraturan Internl Medis (Medical Staff Bylaws)
(2) Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis , standart
proseduroperasional di bidang menejeral / administrasi dan bidang keilmuan /
profesi, standar profesi dan standart kompetensi
(3) Membuat standarisasi format pengumpulan , pemantauan , pelaporan,indicator
mutu klinik
(4) Melakukan pemantauan mutu klinik , etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis

Pasal 49
Masa Kerja Komite Medis
(1) Masa kerja ketua , Wakil ketua dan Sekretaris Komite Medis mempunyai masa bakti
selama 3 (tiga )tahun dan kemudian dapat dipilih kembali atas dasar musyawarah dan
mufakat ketua dan Anggota Staf Medis
(2) Hasil pemilihan dimintakan pengesahan kepada Direktur Rumah Sakit

Pasal 50
Tata Kerja Komite Medis
(1) Tata Kerja Komite Medis secara Administratif
19
 a. Rapat rutin Komite Medis dilakukan 1 kali 1 bulan
b. Rapat Komite Medis dengan semua kelompok staf medis dan atau dengan
semua tenaga dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan
c. Rapat komite medis dengan Direktur Rumah Sakit / Kabid pelayanan
dilakukan minimal 1 (satu)kali 1(satu) bulan
d. Rapat darurat, diselenggarakan untuk masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
e. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite , termasuk
pertanggungjawabannya terhadap suatu progam
(2) Tata Kerja Komite Medis secara Teknis
a. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan
komite medis sebagai peer profesi medik di Rumah Sakit
b. Menjabarkan hubungan antara komite medis sebagai nilai kopetensi dan
etika profesi dengan menejemen Rumah Sakit sebagai pemegang
kewenangan pengelolaan Rumah Sakit
c. Koordinasi antara Komite Medis dengan Direktur Rumah Sakit dalam
menangani masalah tenaga dokter serta pengaturan penyampaian informasi
pada pihak diluar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain Non profesi
seperti kepolisian dan jajaran hukum
pasal 51
Sumber Daya
Untuk memperlancar tugas sehari hari perlu tersedia ruangan pertemuan dan komunikasi
bagi Komite Medis dan Kelompok Staf Medis dan ada tenaga administrasi paruh waktu yang
dapat membentuk Komite Medis dan Kelompok Staf Medis.Biaya operasional Komite Medis
di bebankan pada anggaran Rumah Sakit.

Pasal 52
Sub Komite Medis
(1) Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medis dibantu oleh Sub Komite. Sub Komite
dibentuk di sesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit.
(2) Sub Komite dapat terdiri dari :
a. Sub Komite Kridensial
b. Sub Komite Mutu Profesi Medis
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

Pasal 53
Stuktur Organisasi Sub Komite Medis
a. Susunan Sub Komite terdiri dari ketua merangkap anggota,sekertaris merangkap
anggota , dan anggota
b. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua , Wakil Ketua, Sekertaris dan Anggota
Komite Medis

Pasal 54
20
 Tata Kerja Sub Komite Medis
(1) Sub Komite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul Ketua Komite Medis
setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis
(2) Dalam melaksanakan kegiatannya Sub Komite agar menyusun Kebijakan, progam dan
prosedur kerja
(3) Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite Medis.
Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahundan rekomendasi
dari tahun anggaran berikutnya.
(4) Sub Komite mempunyai masa kerja selama 3 (tiga)tahun
(5) Biaya operasional dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit

Pasal 55
Sub Komite Kridensial
(1) Komposisinya terdiri dari Ketua, Wakil Ketua dan Anggota. Anggota Sub Komite
Kridensial adalah Wakil dari Kelompok Staf Medis dan atau yang mewakili.
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis dibidang Kridensial Profesi Medis
(3) Tugas :
a. Melakukan review permohonan untuk mejadi anggota staf medis ruah sakit
secara total, objektif,adil, jujur dan terbuka
b. Membuat rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria yang ditetapkan dan
sesuai dengankebutuhan staf medis di Rumah Sakit
c. Membuat laporan kepada Komite Medis apabila permohonan sesuai dengan
ketentuan yang di atur dalam peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
d. Melakkan review kopentensi Staf Medis dan memberikan laporan dan
rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian klinikal pree
villages, reapoitment dan penugasan staf medis pada unit kerja.
e. Membuat rencana kerja Sub Komite Kridensial
f. Melaksanakan Rencana Kerja Sub Komite Kridensial
g. Menyusun tata laksana dari instrumen Kridensial
h. Melaksanakan Kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan
i. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis
(4) Wewenagnya melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur,dan terbuka secara
lintas sektoral dan lintas funfsi sesuai kebutuhan
(5) Bertanggung jawab kepada Komite Medis

Pasal 56
Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
(1) Komposisinya terdiri dari Ketua , Wakil Ketua ,Sekertaris dan Anggota
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis di Bidang Mutu Profesi Medis
(3) Tugas :
a. Membuat rencana / progam kerja
b. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan
21
 c. Membuat anduan mutu pelayanan medis
d. Elakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun idikator mutu klinik yang disusun oelh indicator output dan
outcome
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit
(4) Wewenang melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara
sektoral dan lintas fungsional sesuai kebutuhan
(5) Bertanggung jawab kepada Kepala Komite

Pasal 57
Sub Komite dan Disiplin Profesi
Etika profesi terkait dengan masalah moral yang baik dan moral yang buruk , karena itu etika
profesi merupakan dilema norma internal, sedangkan disiplin profesi terkait dengan perilaku
pelayanan dan pelanggaran dan pelnggaran standart profesi.
(1) Komposisi sub etika dan disiplin profesi terdiri dari Ketua , Wakil Ketua, Anggota yang
di[ilih dari Anggota Kelompok Staf Medis
(2) Fungsinya melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang Etika dan Disiplin Profesi
medis
(3) Tugas
a. Membuat rencana kerja
b. Melaksanakan rencana kerja
c. Menyusun tata laksana pemantauan dan penangganan masalah etika dan
disiplin profesi
d. Melakukan sosialisasi yng terkait dengan profesi dan disipiln profesi
e. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Medis etik rumah sakit
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
(4) Wewenangnya melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika profesi
kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkanlintas sektoral dan lintas fingsi
sesuai kedokteran
(5) Bertanggung jawab kepada Komite Medis

Pasal 58
Rapat Kelompok Staf Medis dan Komite Medis
(1) Rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis terdiri dari rapat rutin , rapat
khusus, dan rapat tahunan
(2) Rapat disiplin oleh ketua atau yang mewakili berdasarkan kesepakatan para anggota
(3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri 2/3 (dua per tiga) anggota hadir

Pasal 59
22
 Rapat Rutin Komite Medis
(1) Rapat Rutin Komite Medis diikuti minimal 1 (satu) bulan
(2) Rapat Komite Medis dengan semua Kelompok Sataf Medis dan atau dengan semua
tenaga dokter dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan
(3) Rapat Komite Medis dengan Direktur / Wakil Direktur Pelayanan rumah sakit
dilakukan minimal 1 (satu) kali 1 (satu) bulan
(4) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan Keyua haris dilampiri dengan salah
satu salinan risalah ra[at yang lalu

Pasal 60
Rapat Khusus Komite Medis
(1) Rapat khusus diadakan dalam hal :
a. Adanya permintaan yang ditanda tangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota
staf medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya
b. Adanya keadaan / situasi tertentu yang medesak untuk segera dilaksanakan
Rapat Komite Medis
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketu kepada peserta Rapat paling
lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan.
(3) Undangan rapat khusus harus dicantumkan tujuan pertemuan spesifik
(4) Rapat khusus yang diminta untuk anggota staf medis sebagaimana yang diatur dalam
ayat 1 harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh ) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.

Pasal 61
Rapat Tahunan Staf Medis dan KOmite Medis
(1) Rapat tahunan Kelompok Staf Medisdan atau Komite Medis diselenggarakan sekali
dalam setahun
(2) Ketua menyampaikan undangan tertulis kepada anggota dan laporan lain paling
lambat 14 ( empat belas) hari sebelm rapat diselenggarakan

Rapat 62
Undangan Rapat
Setiap rapat dinyatakan sah anggota undangan telah disampaikan secara pantas, kecuali
seluruh anggota yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut.\

Pasal 63
Peserta Rapat
Peserta rapat adalah anggota Komite Medis yang diundang oleh Ketua Komite Medis tau
yang berhakmewakili dan atau pihak lain yang ditentukan oleh komite medis.

23
 Pasal 64
Pejabat Ketua
Dalam hal Ketua dan Wakil Ketua berhalangan hadis dalam suatu rapat dan kuorun telah
tercapai maka anggota Staf Medis dan atau Komite Medis dapat melilih pejabat Ketua untuk
memimpin rapat

Pasal 65
Kuorun
(1) Rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis dapat dilaksanakan apabila
kuorun tercapai
(2) Kuorun di anggap tercapai apabila dihadiri oleh 2/3( dua per tiga)dari jumlah anggota
Kelompok Staf Medis
(3) Dalam hal Kuorun tidak tercapai dalam waktu 1 (satu) jam dalam waktu rapat yang
telah ditentukan maka rapat dapat di tangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu
tempat , waktu dan hari yang lain
(4) Dalam kuorun juga tidak tercapai dalam waktu 1 (satu) jam dan waktu yang telah
ditentukan pada waktu berikutnya, maka rapat di lanjutkan dan segala keputusan
yang ada dalam risalah rapat disah kan dalam Anggota Kelompok Staf Medis dan
atau Komite Medis berikutnya.

Pasal 66
Pemumutan Suara
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemumutan suara dalam rapat Kelompok
Staf Medis dan atau Komite Medis yang di tentukan dengan menggngkat tangan atau
bila di hendaki oleh anggota Kelompo Staf medis dan atau Komite Staf medis
,pemumutan dapat dilakukan dengan amplop tertutup.
(2) Keputusan rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis didasarkan pada suara
terbanyak setelah dilakukan pemumutan suara
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua atau Wakil Ketua
berwenang untuk menyelenggarakan pemumutan suara kedua kalinya.
(4) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Kelompok Staf Medis dan atau
Komite Satf Medis yang hadir dalam rapat tersebut.

Pasal 67
Pembatalan Keputusan Rapat
(1) Direktur dapat menggusulkan perubahan atau pembatalan setiap keputusan yang
diabil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syarat usul perubahan
atau pembatalan tersebut di cantumkan dalam pemberitahuan atau undanga rapat
sebagaimana ditentukan dalam peraturan ini.

24
(2) Dalam hal khusus perubahan atau pembatalan keputusan Direktur Rumah Sakit tidak
diterima dalam rapat tersebut maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam
kurun waktu 3 (bulan) terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.

Pasal 68
Kerahasiaan dan Informasi Medis
(1) Rumah Sakit :
a. Rumah Sakit berhak membuat peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Gunung Sawo Temanggung sesuai kondisi yang ada di rumah sakit.
b. Rumah sakit wajib menyimpan Rekam Medis sesuai peraturan yang berlaku
c. Isi dokumen rekam medis dapat diberikan kepada pasien ataupun pihak lain
atas izin pasien
d. Isi dokumen rekam medis dapat digunakan untuk kepentingan peradilan dan
asumsi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
(2) Dokter
a. Mendapat informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang dirawat atau
keluarganya
b. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien , bahkan
setelah pasien itu meninggal dunia
c. Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang
undangan ,profesi dan etika
(3) Pasien
a. Berhak mengetahui rumah sakit yang mengatur hak pasien.
b. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
c. Mendapat penjelasan tentang tindakan medis antara lain
- Diagnosis dan tata cara tindakan medis .
- Tujuan tindakan medis yang dilakukan.
- Alternatif tindakan lain dan resikonya.
- Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
- proknosis terhadap tindakan yang dilakukan
d. Meminta konsultasi pada dokter lain (second opinion )terhadap penyakit yang
dideritanya dengan sepenggetahuan dokter yang merawatnya

Pasal 69
Kepengawasan
(1) Evaluasi penampilan kinerja praktek dokter dilakukan melaluai peer review, audit
medis atau progam quality improvement
(2) Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab memberi masukan kepada Direktur
Rumah Sakit mengenai hal hal yang terkaitt dengan praktek kedokteran. Misalnya
menggenai pengembangan ilmu dan teknologi kedokteran , temuan yang baru dan
lain- lain.

25
 Pasal 70
Ketentuan Perubahan
(1) Peraturan Internal Staf Medis dapat dilakukan perubahan / penamahan melalui
rapat khusus dari PT. Manding Maju Bersama atau yang mewakili dengan direksi
rumah sakit yang diselenggarakan untuk itu.
(2) Perubahan dan penambahan Peraturan Internal Staf Medis sebagaimana tersebut
ayat (1) akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan perubahan / penambahan
tersebut.

Pasal 71
Penutup
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Baylaws) ini yang terdiri dari Peraturan
Internal Institusi (Corporate Bylaws) dan praturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Peraturan Internal Rumah Sakit akan ditinjau kembali secara periodik dalam kurun
waktu tertentu.
(3) Perubahan Peraturan dapat dilakukan oleh Yyasan sndiri dan atau atas usul Direktur.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 10 Juli 2016
Pemilik PT. Manding Maju Bersama

Dadang Setiyono

26
27