KEPUTUSAN DIREKSI

No. :002A/SK-Dir/Int/I/2014
Tentang
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN RS..

Direksi Rumah Sakit (RS..),

Menimbang : 1. Bahwa rumah sakit harus menyediakan fasilitas yang aman,
berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
2. Bahwa fasilitas di rumah sakit harus dikelola secara efektif agar
dapat mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko, mencegah
kecelakaan dan cidera dan memelihara kondisi aman.
3. Bahwa untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan dengan
mengutamakan keselamatan pasien maka dipandang perlu
membuat perencanaan dan kebijakan terkait manajemen fasilitas
dan keselamatan yang ditetapkan dengan Keputusan Direksi.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia No.28 tahun 2002 tentang
Bangunan Gedung
4. Undang-undang Republik Indonesia No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja
5. Undang-undang Republik Indonesia No.24 Tahun 2009 Sistem
Manajemen Pengamanan
6. Undang-undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 74 tahun 2001
tentang Pengelolaan Limbah Berbahaya dan Beracun
8. Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 1999 tentang Analisa
mengenai Dampak Lingkungan
9. Peraturan Pemerintah No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan
Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran air.
10. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan
Pemanfaatan Tenaga Listrik
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/
Menkes/Per/VII/2011 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1987 Tahun 2010 tentang
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 427/MEN/
KES/PER/VI/1996 tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi
Kesehatan
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1184/
Menkes/Per/X/2004 tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.25/PRT/M/2007 tentang
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
16. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.08 Tahun 2010 tentang Alat
Pelindung Diri
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 363/
Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
 Kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan
18. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan
Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 432 Tahun
2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) di rumah sakit.
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.876 Tahun
2001 tentang Pedoman Teknis Analisa Dampak Lingkungan
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204/
Menkes/SK/X/2004 Tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
22. Surat Keputusan Menteri Negara PU No.10/KPTS/2000 tentang
Ketentuan Persyaratan Teknis Pengamanan Terhadap Bahaya
Kebakaran pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
23. Surat Keputusan Menteri Negara PU No.11/KPTS/2000 tentang
Ketentuan Persyaratan Teknis Manajemen Penanggulangan
Kebakaran di Perkotaan
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 448/
Menkes/SK/VI/1993 tentang Pembentukan Tim Kesehatan
Penanggulangan Korban Bencana di setiap rumah sakit.
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.28/Menkes/
SK/1/1995 tentang Petunjuk Pelaksanaan Umum Penanggu-
langan Medik Korban Bencana.
26. Badan Standarisasi Nasional (2000) tentang Pencegahan
Kebakaran pada Bangunan Gedung 2000-2001 menyangkut
Hidran, Sprinklers Otomatis dan APAR
27. Surat Keputusan Ka.POLRI No. Pol.126 Tahun 1980 tentang Pola
Pembinaan Satpam
28. Surat Keputusan Ka.POLRI No.Pol.73 Tahun 1981 tentang
Pelaksanaan Pembinaan Satuan-Satuan Pengaman
29. Surat Keputusan Ka.POLRI No. Pol.62 Tahun 1981 tentang
Pendidikan Satpam
30. Instruksi Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.84/Menkes/
Ins/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan
Sarana Kesehatan
31. Peraturan Bersama No. 188 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
32. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No.
88 Tahun 2010.
33. Keputusan Direksi RS.. No.091/SK-Dir/Int/XI/2012 tanggal 1
Desember 2012 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Metropolitan Medical Centre (RS..) Tahun 2012-2014,

Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Direksi RS.. tanggal 8 Januari 2014

2. Hasil Keputusan Rapat Koordinasi Direktorat Umum RS..
tanggal 27 Januari 2014

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberlakukan Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
RS.. sesuai lampiran surat keputusan ini.
2. Keputusan Direksi ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan
 akan dilakukan ralat/perbaikan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Dr.
Direktur Utama

Lampiran Surat Keputusan Direksi RS..

No. 024A/SK-Dir/.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN DI RS..

1. Rumah sakit dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan
supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini,
fasilitas fisik, medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif. Dalam
pengelolaan dan pengawasan fasilitas tersebut Panitia Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (P2K3) RS.. bertanggungjawab secara khusus dan harus berusaha
keras untuk :
- mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko
- mencegah kecelakaan dan cidera
- memelihara kondisi aman.
- merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar aman
dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan
- seluruh staf mengikuti pelatihan tentang fasilitas, cara mengurangi risiko dan
bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko
- Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
2. Standar Manajemen Fasilitas dan Keselamatan di rumah sakit :
- Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
- Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan
proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf
- Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan
- Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
- Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan
dan limbah berbahaya.
- Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan
program menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya.
- Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.
- Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasi-
kan hasilnya.
- Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber
reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.
- Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
- Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf
tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman
dan efektif.

3. Maksud dan tujuan dan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan rumah sakit :
a. Pemenuhan persyaratan fasilitas fisik sesuai peraturan perundangan dan
ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut, untuk itu maka para
pimpinan organisasi termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior,
bertanggung jawab untuk :
- mengetahui peraturan nasional dan daerah, peraturan dan persyaratan
lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit;
- mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif
lain yang disetujui;
- perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggan-
tian yang diperlukan sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk
memenuhi ketentuan yang berlaku dan kemudian untuk menunjukkan
kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan.
b. Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) menyusun rencana
induk atau rencana tahunan yang meliputi :
- Keselamatan : Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/
ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung
- Keamanan : Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau
akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
- Bahan berbahaya: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
- Manajemen emergensi : tanggapan terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi direncanakan dan efektif
- Pengamanan kebakaran : Properti dan penghuninya dilindungi dari
kebakaran dan asap.
- Peralatan medis : peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian
rupa untuk mengurangi risiko.
- Sistem utilitas : listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
Rencana tersebut ditulis dan terkini yang merefleksikan keadaan sekarang atau
keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk evaluasi dan
memperbaiki.

c. Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) mengawasi dan

memimpin semua aspek dari program manajemen risiko di RS.. dilaksanakan
dan dikelola dengan efektif dan konsisten secara terus-menerus.
Program pengawasan meliputi :
- Perencanaan semua aspek dari program;
- Pelaksanaan program;
- Pendidikan staf;
- Monitoring dan melakukan uji coba program;
- Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
- Memberikan laporan tahunan kepada Panitia Peningkatan Mutu Pelayanan
(PMP) tentang pencapaian program
- Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan
terus-menerus

d. Rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada di rumah sakit untuk
menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien, mencegah kecelakaan dan
cidera, menjaga kondisi bagi keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, staf
dan pengunjung; serta mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. untuk
menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/pedagang, dan
mengurangi serta mengendalikan bahaya dan risiko keselamatan, kesehatan
kerja.
Untuk mengurangi risiko yang potensial terjadi yang disebabkan fasilitas, rumah
sakit menyusun rencana proaktif mengurangi risiko yang meliputi keselamatan
dan keamanan.

e. Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan

limbah berbahaya dan beracun (B3). Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut
meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
Rencana pengelolaan limbah berbahaya dan beracun (B3) berisikan proses
untuk :
- Inventarisasi bahan dan limbah berbahaya
- Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
 - Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya
- Pembuangan limbah berbahaya yang benar
- Peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan,
ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure)
- pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya

f. Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit,

seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau wabah flu
yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Rumah sakit membuat rencana
dan program penanganan kedaruratan
Rencana tersebut berisikan proses untuk:
- Menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman
dan kejadian
- Menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut
- Strategi komunikasi pada kejadian
- Pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya
alternatif
- Pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat
pelayanan
- Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu
kejadian
- Proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi
pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung
jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien

g. Rumah sakit merencanakan bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap

aman sekalipun terjadi kebakaran atau ada asap. Rumah sakit merencanakan
secara khusus :
- Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti
penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen
- Bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan bangunan yang dihuni pasien
- Jalan keluar yang aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran
- Sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke
detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran
- Mekanisme penghentian/supresi (suppression) seperti selang air, supresan
kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).
Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi :
- Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sistem perlindungan dan
pengamanan kebakaran, sesuai ketentuan
- Rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran atau ada
asap
- Proses untuk melakukan uji coba semua bagian dari rencana, dalam jangka
waktu setidak-tidaknya dua kali setahun
- Pendidikan yang perlu bagi staf untuk dapat melindungi secara efektif dan
mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan, dan
- Staf berpartisipasi dalam uji coba pengamanan kebakaran sekurang-
kurangnya setahun sekali.

h. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan

merokok, yang :
- Berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung;
- Melarang merokok di lingkungan rumah sakit
i. Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
rumah sakit :
- Melakukan inventarisasi peralatan medis
- Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
- Melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya;
- Melaksanakan pemeliharaan preventif.
Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini.

j. Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau

pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau
supllier.

k. Rumah sakit dalam menjalankan pelayanan baik yang rutin maupun urgen,
tersedia air dan listrik 24 jam, setiap hari dalam seminggu, sumber air minum dan
listrik harus tersedia tanpa putus untuk memenuhi kebutuhan esensial asuhan
pasien. Dapat menggunakan sumber reguler atau alternatif.

l. Rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi, seperti
kegagalan dan gangguan sistem, atau kontaminasi. Untuk menghadapi keadaan
emergensi tersebut, rumah sakit :
- Mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan
risiko tertinggi terhadap pasien dan staf
- Melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari kegagalan sistem
pendukung
- Merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih
- Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air
- Dokumentasi hasil uji coba
- Memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan
minimal/sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan
oleh peraturan perundangan atau oleh kondisi sumber listrik dan air.

m. Rumah sakit dalam pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya
dilakukan secara aman, efektif dan efisien bagi keselamatan pasien, keluarga,
staf dan pengunjung serta untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien. Menjadi
tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa jaminan pasokan dan
pemeriksaan kualitas air, monitoring dan penyediaan data serta pendokumen-
tasian telah dilaksanakan secara lengkap sesuai ketentuan yang berlaku.

n. Rumah sakit menyusun program pendidikan dan pelatihan bagi staf sesuai jenis
dan tingkatan pelatihan yang ditetapkan.
Program dapat meliputi instruksi kelompok, materi Diklat, komponen bagi
orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan
rumah sakit. Pelatihan khusus bagi staf yang bertanggung jawab untuk
mengoperasikan peralatan medis.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes
berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedaruratan, meliputi prosedur
pengamanan kebakaran, tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan
berbahaya; dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan medis yang mungkin
menimbulkan risiko pada pasien dan staf.
Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites dan hasilnya.