Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah
ini :
Nama : SUFIATNO
NIP : 19770625 200701 1 014
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk. I , II / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Pendidikan tertinggi : SMA
Dalam tugas pekerjaan :
1. Menerima, menyimpan dan mengeluarkan barang-barang RSUD
Buntok.
2. Menyelenggarakan tata usaha yang baik mengenai penerimaan,
penyimpanan dan pengeluaran barang milik RSUD Buntok.
3. Mencatat peneriamaan barang, pengeluaran barang dan keadaan
persediaan barang kedalam buku / kartu barang menurut jenisnya.
4. Menyusun dukomen / bukti-bukti penerimaan dan pengeluaran barang
milik RSUD Buntok.
5. Membuat laporan mengenai pengurusan barang yang menjadi
tanggung jawabnya kepada kepala Daerah melalui atasan langsung.
Demikian surat keterangan uraian tugas ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
permohonan Ijin Belajar.
SAHLANI, S.Sos A R I A D I, SE
NIP. 19591015 198507 1 005 NIP. 19690127 199003 1 009
Mengetahui :
Direktur RSUD Buntok,
Nama : SUFIATNO
NIP : 19770625 200701 1 014
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok
Mengikuti program Studi S.1 Ilmu Sosial pada Universitas PGRI Palangka Raya Tahun
Akademik 2011 / 2012 sampai selesai.
Nama : SUFIATNO
NIP : 19770625 200701 1 014
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok
1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan Program S.1 Ilmu Sosial pada
Universitas PGRI Palangka Raya tahun akademik 2011 / 2012 sampai dengan
selesai.
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan berkaitan dengan kegiatan
pendidikan tersebut.
3. Bersedia menanggung segala resiko akibat kegiatan pendidikan tersebut.
Kepada
Bersama ini kami teruskan berkas permohonan ijin belajar atas nama, sbb :
a. Nama : SUFIATNO
b. NIP : 19770625 200701 1 014
c. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II / b
d. Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok.
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin
belajar pada Universitas PGRI Palangka Raya Jurusan S.1 Ilmu Sosial tahun
akademik 2011 / 2012 sampai selesai.
Untuk butir 2a sampai dengan 2h masing masing 1 ( satu ) dimaksud dalam maf
snelhecter warna merah.
Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /800/RS.TU.1/X/2011
Nama : SUFIATNO
NIP : 19770625 200701 1 014
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok
Telah mengikuti program studi S.1 Ilmu Sosial pada Universitas PGRI Palangka Raya dan
Pendidikan yang ditempuh mempunyai relevansi dan sesuai dengan bidang tugasnya sehari
hari.
Kepada :
a. N a m a : SUFIATNO
b. N I P : 19770625 200701 1 014
c. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I , II / b
d. Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin
sebagaimana perihal tersebut diatas unutk Tahun Akademik 2011 / 2012.
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, dengan harapan kiranya
dapat mempertimbangkan permohonan saya ini.
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Sub Bagian Umum, Hormat saya,
A R I A D I, SE SUFIATNO
NIP. 19690127 199003 1 009 NIP. 19770625 200701 1 014
Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Buntok,
S A H L A N I, S.Sos
NIP. 19591015 198507 1 005
SURAT PERNYATAAN
IZIN / DUKUNGAN SUAMI / ISTERI*
Nama : MULIATI
Tempat tanggal lahir : Sababilah, 16 Desember 1981
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Buntok Ampah Km. 12 RT. 02
Sababilah.
Nama : SUFIATNO
NIP : 19770625 200701 1 014
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok
Mengikuti pendidikan S.1 Ilmu Sosial Pada Universitas PGRI Palangka Raya.
Demikian izin / dukungan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
MULIATI