PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK

Jalan Patianom Nomor 06 (0525) 21261 Fax. 21021 Buntok 73712

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : /800/RS.TU-1/IX/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes

NIP : 19640912 200003 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina , IV / a
Jabatan : Direktur RSUD Buntok.

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dibawah
ini :

Nama : SUGANTI
NIP : 19670527 198903 1 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Pendidikan tertinggi : SMA
Dalam tugas pekerjaan :
1. Menerima, menyimpan dan mengeluarkan barang-barang
RSUD Buntok.
2. Menyelenggarakan tata usaha yang baik mengenai
penerimaan, penyimpanan dan pengeluaran barang milik RSUD
Buntok.
3. Mencatat peneriamaan barang, pengeluaran barang dan
keadaan persediaan barang kedalam buku / kartu barang
menurut jenisnya.
4. Menyusun dukomen / bukti-bukti penerimaan dan pengeluaran
barang milik RSUD Buntok.
5. Membuat laporan mengenai pengurusan barang yang menjadi
tanggung jawabnya kepada kepala Daerah melalui atasan
langsung.

Demikian surat keterangan uraian tugas ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
permohonan Ijin Belajar.

Buntok, 22 September 2011

Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Sub Bagian Umum,

SAHLANI, S.Sos A R I A D I, SE
NIP. 19591015 198507 1 005 NIP. 19690127 199003 1 009

Mengetahui :
Direktur RSUD Buntok,

dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes

Pembina , IV / a
NIP. 19640912 200003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
Jalan Patianom Nomor 06 (0525) 21261 Fax. 21021 Buntok 73712

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nomor : /800/RS.TU-1/IX/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes

NIP : 19640912 200003 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina , IV / a
Jabatan : Direktur RSUD Buntok.

Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara :

Nama : SUGANTI
NIP : 19670527 198903 1 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok

Mengikuti program Studi S.1 Ilmu Sosial pada Universitas PGRI Palangka Raya Tahun
Akademik 2011 / 2012 sampai selesai.

Demikian surat persetujuan pimpinan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan

permohonan Ijin Belajar.

Buntok, 22 September 2011

Direktur RSUD Buntok,

dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes

Pembina , IV / a
NIP. 19640912 200003 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGANTI
NIP : 19670527 198903 1 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan Program S.1 Ilmu Sosial pada
Universitas PGRI Palangka Raya tahun akademik 2011 / 2012 sampai dengan
selesai.
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan berkaitan dengan kegiatan
pendidikan tersebut.
3. Bersedia menanggung segala resiko akibat kegiatan pendidikan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 22 September 2011

Mengetahui / Menyetujui :
Direktur RSUD Buntok, Yang Membuat pernyataan,

dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes SUGANTI

Pembina , IV / a NIP. 19670527 198903 1 015
NIP. 19640912 200003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
 Jalan Patianom Nomor 06 (0525) 21261 Fax. 21021 Buntok 73712

Buntok, 22 September 2011

Kepada

Nomor : /800/RS.TU-1/IX/2011 Yth. Bupati Barito Selatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala BKPP Kab. Barsel
Perihal : Mohon diterbitkan Surat di
Keputusan Menjadi Mahasiswa BUNTOK
Ijin Belajar An. SUGANTI
NIP. 19670527 198903 1 015

Bersama ini kami teruskan berkas permohonan ijin belajar atas nama, sbb :

a. Nama : SUGANTI
b. NIP : 19670527 198903 1 015
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
d. Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok.

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin
belajar pada Universitas PGRI Palangka Raya Jurusan S.1 Ilmu Sosial tahun
akademik 2011 / 2012 sampai selesai.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

persyaratan berkas sebagai berikut :

a. Fotocopy sah surat keputusan pangkat terakhir.

b. Fotocopy sah DP-3 tahun terakhir.
c. Surat keterangan aktif kuliah dan transkrip nilai.
d. Fotocopy sah kartu mahasiswa.
e. Fotocopy Jadwal perkuliahan.
f. Surat Keterangan Uraian Tugas.
g. Surat Pernyataan sanggup tidak akan menuntut penggantian biaya pendidikan.
h. Surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi tentang Status,
Peringkat, dan hasil Akreditasi Program Sarjana di Perguruan Tinggi.

Untuk butir 2a sampai dengan 2h masing masing 1 ( satu ) dimaksud dalam maf
snelhecter warna merah.
Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan
pertimbangan selanjutnya, dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Buntok,

dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes

Pembina , IV / a
NIP. 19640912 200003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUNTOK
 Jalan Patianom Nomor 06 (0525) 21261 Fax. 21021 Buntok 73712

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /800/RS.TU.1/IX/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. YARDI NAZAR, M. Kes

NIP : 19640912 200003 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina , IV / a
Jabatan : Direktur RSUD Buntok

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUGANTI
NIP : 19670527 198903 1 015
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok

Telah mengikuti program studi S.1 Ilmu Sosial pada Universitas PGRI Palangka Raya dan
Pendidikan yang ditempuh mempunyai relevansi dan sesuai dengan bidang tugasnya sehari
hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 22 September 2011

Direktur RSUD Buntok,

dr. H. YARDI NAZAR, M. Kes

Pembina , IV / a
NIP. 19640912 200003 1 006

Buntok, 15 September 2011

 Kepada :

Nomor : Lepas Yth. Bapak Direktur RSUD Buntok

Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Ijin Belajar B U N T O K.
Program S.1 Ilmu Sosial
Pada Universita PGRI
Palangka Raya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : SUGANTI
b. N I P : 19670527 198903 1 015
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III / b
d. Jabatan : Administrasi Pengelolaan Barang.
e. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan ijin
sebagaimana perihal tersebut diatas Tahun Akademik 2011 / 2012.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, dengan harapan kiranya
Bapak dapat mempertimbangkan permohonan saya ini.

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Sub Bagian Umum, Hormat saya,

A R I A D I, SE SUGANTI
NIP. 19690127 199003 1 009 NIP. 19670527 198903 1 015

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Buntok,

S A H L A N I, S.Sos
NIP. 19591015 198507 1 005
 SURAT PERNYATAAN
IZIN / DUKUNGAN SUAMI / ISTERI*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SINTA ASIH, Sp

Tempat tanggal lahir : Sababilah, 23 Januari 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Buntok Ampah Km. 12 RT. 02
Sababilah.

Dengan ini memberikan izin / dukungan kepada isteri saya :

Nama : SUGANTI
NIP : 19670527 198903 1 015
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Buntok

Mengikuti pendidikan S.1 Ilmu Sosial Pada Universitas PGRI Palangka Raya.

Demikian izin / dukungan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 22 September 2011

Yang memberikan izin,

SINTA ASIH, Sp