13

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 16 juli 2017 pada pukul 07.30 WIB

dengan menggunakan metode autoanamnesa, alloanamenesa dan dari status

pasien.

A. Biodata

1. Klien

Nama : Tn. Adi

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Alamat : Gereba

2. Penanggung Jawab :

Nama : Tn. M

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hubungan : Kakak

Biaya : BPJS

Alamat : Gereba
 14

3. Identitas Medik

Tgl. Masuk : 14 Juli 20 Jam 16.30 WIB

Dx. Medis : Gastritis Kronis

B. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan kurang lebih 4 hari yang lalu saat mengikuti

kegiatan camping bersama teman-temannya tiba-tiba klien merasakan

perutnya sakit seperti diremas-remas. Karena tidak kuat menahan sakit

tiba-tiba klien pingsan, saat dikaji klien mengatakan kalau pada saat

camping klien hanya mengkonsumsi mie instant. Saat makan ataupun

minum klien merasakan perutnya mual-mual tapi tidak muntah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan kalau sebelumnya belum pernah merasakan

keluhan yang sama seperti keluhan yang saat ini klien rasakan. Klien juga

belum pernah dirawat di RS, baru kali ini klien dirawat di RS.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti yang klien rasakan. Tetapi neneknya sudah

kurang lebih 10 tahun ini mempunyai riwayat hipertensi / darah tinggi.

 15

C. Data Fokus

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan kalau pada ulu hati terasa nyeri, rasanya seperti

diremas-remas.

b. Sakitnya hilang timbul, sakit berkurang bila digunakan untuk tiduran

dan apabila sudah minum obat dengan skala nyerinya 6

c. Klien mengatakan kalau perutnya terasa mual saat makan ataupun

minu.

d. Nafsu makan klien menurun, tadi pagi klien makan hanya habis

porsi saja karena merasakan mual

e. Klien mengatakan kalau badannya terasa hangat.

2. Data Objektif

a. Keadaan umum klien tampak lemah

b. Klien tampak meringis kesakitan saat dilakukan pengkajian

c. Klien makan habis porsi

d. Akral klien teraba hangat dengan suhu 37,2oC

 16

Analisa Data

No Hari, Tgl
Data Problem Etiologi Ttd
Dx Jam
1 Minggu, DS: Nyeri akut Agen injury
16/07/17 - Klien mengatakan kalau pada ulu biologi
07.50 hati terasa nyeri, rasanya seperti di
remas-remas
- Klien mengatakan kalau sekitarnya
hilang timbul, sakit berkurang bila
digunakan untuk tiduran dan
apabila sudah minum obat dengan
skala nyeri 6
DO:
- KU klien tampak lemah
- Klien tampak meringi kesakitan
saat dilakukan pengkajian
DS: Ketidak Intake
- Klien mengatakan kalau perutnya seimbangan nutrisi yang
terasa mual saat makan minum nutrisi tidak
- Klien mengatakan nafsu makannya kurang dari adekuat
menurun, tadi pagi habis porsi kebutuhan
saja karena merasakan mual tubuh
- Klien mengatakan kalau badannya
terasa hangat
DO:
- KU klien tampak lemah
- Klien makan habis porsi
- Akrol klien teraba hangat
- Suhu: 37,2oC

Daftar Masalah
 17

No Tanggal
Masalah Keperawatan Tanggal Teratasi Ttd
Dx Ditemukan
1 16/07/2017 Nyeri akut yang berhubungan dengan
peningkatan asam lambung
2 16/07/2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat

Perencanaan
No
Data Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
1 Nyeri akut yang Tujuan: Klien mampu mengontrol - Observasi raspon
berhubungan nyeri setelah dilakukan perawatan non verbal nyeri
dengan agen injury sampai tanggal 18/07/2017 - Monitor vital
Biologi Kriteria Hasil: sign sebelum
Indikator 1 2 3 4 5
DS: - Mengontrol dan sesudah
- Klien faktor pencetus pemberian
Nyeri
mengatakan - Mengenal analgetik
kalau pada ulu lamanya nyeri
- Melakukan - Berikan
hati terasa nyeri, langkah analgetik yang
pencegahan
rasanya seperti di sesuai
- Melaporkan
remas-remas bila ada tanda
awal nyeri
- Ajarkan pada
- Klien
- Mengenal pasien teknik
mengatakan tanda-tanda
nyeri mengurangi
kalau sekitarnya - Melaporkan
nyeri non
hilang timbul, tindakan
kontrol nyeri invasive misal
sakit berkurang
bila digunakan distraksi dll
Keterangan: - Kolaborasi
untuk tiduran dan
apabila sudah 1. Tidak pernah bisa melakukan dengan dokter
minum obat 2. Jarang bisa melakukan untuk pemberian
dengan skala 3. Kadang-kadang bisa melakukan analgetik yang
nyeri 6 4. Sering bisa melakukan sesuai
 18

DO: 5. Selalu dapat melakukan

- KU klien tampak
lemah
- Klien tampak
meringi kesakitan
saat dilakukan
pengkajian
2 DS: Tujuan: Klien dapat menunjukkan - Observasi
- Klien status nutrisi yang adekuat setelah keadaan umum
mengatakan dilakukan tindakan perawatan - Observasi pola
kalau perutnya sampai tanggal 18/07/2017 makan berikan
terasa mual saat Kriteria Hasil: hidangan
Indikator 1 2 3 4 5
makan minum - Intake nutrisi makanan yang
- Klien per oral menarik
- Intake cairan
mengatakan per oral - Hidangkan
- Intake cairan
nafsu makannya perenteral makanan dalam
menurun, tadi - Intake nutrisi keadaan hangat
perenteral total
pagi habis - Anjurkan makan
porsi saja karena Keterangan: sedikit tapi
merasakan mual 1. Sangat tidak sesuai sering
- Klien 2. Sering tidak sesuai - Kolaborasi
mengatakan 3. Kadang tidak sesuai dengan ahli gizi
kalau badannya 4. Jarang tidak sesuai untuk pemberian
terasa hangat 5. Selalu sesuai diit yang sesuai
DO:
- KU klien tampak
lemah

- Klien makan
habis porsi
- Akrol klien
teraba hangat
 19

- Suhu: 37,2oC
 20

Implementasi
Hari, Tgl. No
Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx
Minggu 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital
16/07/17 RS: Klien mengatakan badannya agak merasa hangat
07.35 RO: TD: 140/80 x/mnt R: 22 x/mnt
N : 86 /mnt S: 37,2oC
07.45 2 Memberikan diit pagi
RS: Klien mengatakan kalau perutnya merasa mual saat
makanan masuk, makan hanya habis porsi, tadi sudah
minum air teh hangat dan diminum sampai habis.
RO: - Klien makan hanya habis porsi
- Klien tampak lemah
07.55 2 Memberikan obat oral
RS: Klien mengatakan kalau perutnya masih terasa mual
RO: Obat oral prapera masuk 1 sendok makan
08.10 1 Melakukan injeksi melalui selang infus
RS: -
RO: Obat injeksi roton 50 mg masuk, tetesan infuse RL 12 tpm
lancar
09.00 1 Mengejarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
RS: Klien mengatakan mau diajari teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
RO: Klien kooperatif
09.30 2 Menganjurkan untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering
RS: Klien mengatakan akan melakukan apa yagn dianjurkan
RO: Klien kooperatif
11.00 1,2 Mengobservasi keadaan umum klien
RS: Klien mengatakan perutnya masih agak sakit dan mual-
mualnya sudah berkurang setelah minum obat dan air teh
hangat pagi tadi
RO: - Klien tampak lebih tenang
- Kadaan umum klien masih lemah
Evaluasi
Hari, Tgl. No SOAP Ttd
 21

Jam Dx
MInggu 1 S: Klien mengatakan kalau nyerinya masih terasa, kadang-kadang
16/07/17 muncul, kadang-kadang nyeri hilang bila digunakan untuk
beristirahat dan melakukan teknik nafas dalam
O:

Indikator 1 2 3 4 5
- Mengontrol faktor pencetus Nyeri V
- Mengenal lamanya nyeri V
- Melakukan langkah pencegahan V
- Melaporkan bila ada tanda awal nyeri V
- Mengenal tanda-tanda nyeri V
- Melaporkan tindakan kontrol nyeri V
A: Masalah keperawatan nyeri akut sudah teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda votal klien
- Observasi respon non verbal nyeri
- Laksanakan terapi dokter dalam pemberian analgetik
Minggu 2 S: Klien mengatakan perutnya sudah tidak selalu mual, makan
16/07/17 masih sedikit. Tadi sudah dicoba makan roti masuk hanya
saja, dan sering minum air target.
O:
Indikator 1 2 3 4 5
- Intake nutrisi per oral V
- Intake cairan per oral V
- Intake cairan perenteral V
- Intake nutrisi perenteral total V

A: Masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
- Observasi keadaan umum
- Observasi pola makan
- Hidangkan makanan dalam keadaan hangat