PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen 001/SOP/Pusk-

BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Pencabutan gigi adalah suatu tindakan mengeluarkan gigi susu dari alveolus
dimana gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi, gigi sudah
goyang, ataupun sudah tumbuh gigi pengganti dengan trauma minimal terhadap
jaringan pendukung gigi sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan
sempurna dan tidak timbul masalah prostetik pasca pencabutan di masa yang
akan datang.
2. Tujuan Mengeluarkan gigi sulung yang sudah goyang dari soketnya dengan anestesi
lokal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi Per/VII/2008 TENTANG Standar
Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten
5. Prosedur 1. Menjelaskan kepada penderita bahwa akan dilakukan tindakan
pencabutan gigi sulungnya dengan tujuan untuk memberi kesempatan
gigi permanen tumbuh dengan baik
2. Menjelaskan kepada penderita bahwa sebelumnya pencabutan akan
dilakukan pembiusan dan setelah itu penderita akan merasakan dingin
(bila menggunakanChlor Ethyl) atau merasa tebal (bila menggunakan
suntikan lidocaine).
3. Menanyakan kembali kepada pasien apakah ada yang belum jelas dan
menjawab pertanyaan pasien.
4. Meminta kepada pasien atau pengantar untuk melakukan persetujuan
tindakan medik dengan menandatangani informed consent
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan

Kapas steril
Tampon
Povidon iodine 10%
Larutan anasthetikum topikal (chlorethyl)
Neir bekken
Alat pencabutan gigi(tang) sesuai dengan gigi yang akan dilakukan
pencabutan
6. Petugas memposisikan pasien senyaman mungkin pada kursi gigi
7. Petugas mensterilkan sekitar area gigi yang akan dicabut dengan
mengoleskan povidone iodine 10%
8. Petugas meletakkan kapas pada bagian labial/bukal dan pada bagian
palatal/lingual yang telah disemprotkan anasthetikum topical
(chlorethyl) pada area gigi yang akan dicabut apabila gigi sudah
goyang atau menyuntikkan lidocaine atau pehacaine pada gusi sekitar
apeks labial/bukal dan palatal/lingual apabila gigi belum goyang
9. Posisi petugas saat melakukan pencabutan gigi:
- Untuk gigi sulung molar bawah kanan posisi petugas berada di
sebelah belakang kanan pasien.
- Untuk gigi sulung molar bawah kiri posisi petugas berada di sebelah
depan kanan pasien
- Untuk gigi seri posisi petugas berada disebelah kanan depan pasen
10. Petugas melakukan pencabutan gigi
11. Petugas meletakkan tampon yang telah diberikan povidon iodine 10%
pada soket bekas pencabutan dan pasien disuruh untuk menggigit
tampon tersebut selama 1 jam
12. Petugas memberikan instruksi
Jangan sering kumur kumur
Jangan makan minum panas dulu
Jangan memegang luka bekas pencabutan
 Minum obat yang sudah diresepkan sesuai anjuran petugas
6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. 002/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Pencabutan adalah mengeluarkan gigi yang sudah rusak dan tidak dapat
dilakukan perawatan sehingga tidak menjadi sumber infeksi
2. Tujuan Mengeluarkan gigi tetap atas dan bawah dari socketnya dengan anasthesi lokal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Menjelaskan kepada penderita bahwa akan dilakukan tindakan
pencabutan gigi sulungnya dengan tujuan untuk memberi
kesempatan gigi permanen tumbuh dengan baik
2. Menjelaskan kepada penderita bahwa sebelumnya pencabutan akan
dilakukan pembiusan dan setelah itu penderita akan merasakan
dingin (bila menggunakanChlor Ethyl) atau merasa tebal (bila
menggunakan suntikan lidocaine).
3. Menanyakan kembali kepada pasien apakah ada yang belum jelas
dan menjawab pertanyaan pasien.
4. Meminta kepada pasien atau pengantar untuk melakukan
persetujuan tindakan medik dengan menandatangani informed
consent
5. Petugas menyiapkan alat dan bahan

Kapas steril
Tampon
 Povidon iodine 10%
Spuit 3 cc
Lidocaine / Pehacaine Ampul
Larutan anasthetikum topikal (chlorethyl)
Neir bekken
Alat pencabutan gigi sesuai dengan gigi yang akan dilakukan
pencabutan
6. Petugas memposisikan pasien senyaman mungkin pada kursi gigi
7. Petugas mensterilkan sekitar area gigi yang akan dicabut dengan
mengoleskan povidone iodine 10%
8. Petugas meletakkan kapas pada bagian labial/bukal dan pada bagian
palatal/lingual yang telah disemprotkan anasthetikum topical
(chlorethyl) pada area gigi yang akan dicabut apabila gigi sudah
goyang atau menyuntikkan lidocaine atau pehacaine pada gusi
sekitar apeks labial/bukal dan palatal/lingual apabila gigi belum
goyang
9. Posisi petugas saat melakukan pencabutan gigi:
- Untuk gigi permanen Insisivus atas kanan dan kiri posisi petugas
berada di sebelah depan kanan pasien.
- Untuk gigi permanen Insisivus bawah kanan dan kiri posisi petugas
berada di sebelah depan kanan pasien
10. Petugas melakukan pencabutan gigi
11. Petugas meletakkan tampon yang telah diberikan povidon iodine
10% pada soket bekas pencabutan dan pasien disuruh untuk
menggigit tampon tersebut selama 1 jam
12. Petugas memberikan instruksi
Jangan sering kumur kumur
Jangan makan minum panas dulu
Jangan memegang luka bekas pencabutan
Minum obat yang sudah diresepkan sesuai anjuran petugas
 6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PROSEDUR KLINIS PEMBERSIHAN
KARANG GIGI
No. 003/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Suatu proses pembuangan karang gigi akibat sisa makanan yang melekat pada
permukaan gigi yang sudah mengeras
2. Tujuan Pembersihan/pembuangan karang gigi yang terletak pada permukaan gigi untuk
mencegah terjadinya infeksi pada jaringan penyangga gigi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi Pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi Per/VII/2008 TENTANG
Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten
5. Prosedur Persiapan
Menyiapkan alat diagnostik
Menyiapkan bahan desinfektan
Menyiapkan alat alat scaling
Pelaksanaan
Petugas memanggil pasien.
Pasen dipersilahkan duduk di dental chair
Menanyakan keluhan pasien
Dokter melaksanakan pembersihan karang gigi perkwadarn
dengan menggunakan scaler manual
Oleskan desinfektan pada gusi yang sudah dibersihkan karang gigi
nya
Penyuluhan kesehatan gigi agar memeriksakan gigi secara berkala
dalam 6 bulan sekali
 Pencatatan
Perawat gigi mengisi kartu status pasien dan bon pembayaran
Pembayaran pada kasir

6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PROSEDUR KLINIS PENGOBATAN
DARURAT UNTUK MENGHILANGKAN
RASA SAKIT GIGI
No. 004/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Suatu proses yang dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit sesegera mungkin
pada pasien
2. Tujuan Untuk menolong pasien menghilangkan rasa saki tsesegera mungkin sebelum
mendapat perawatan yang semestinya
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur Persiapan
1. Menyiapkan alat diagnosa
- KACA MULUT
- PINCET
- SONDE
-
Anamnese oleh dokter gigi
1. menanyakan pada pasien gigi mana yang
2. mulai kapan sakit nya
3. apakah sakit nya menggangu tidur
4. sudah berapa hari
5. melakukan pemeriksaan gigi
6. menentukan diagnosa dan terapi
 7. pemberian obat anlgesik dan antibiotik
8. jika tidak ada perubahan pasien di rujuk ke rumah sakit
6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PROSEDUR KLINIS PENANGANAN
DENGAN PASIEN GANGREN PULPA
No. 005/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Keadaan gigi dimana jaringan pulpa sudah mati

2. Tujuan Sebagai acuan untuk menangani pasien gangren pulpa di poli gigi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Anamnese
Gigi berlubang
Kadang-kadang terasa sakit bila ada tekanan atau pada waktu
mengunyah
2. Pemeriksaan klinis
Perubahan warna gigi
Translucensi warna gigi
Sondasi negatif
Tekanan positif atau negatif
Perkusi positif atau negatif
Kadang-kadang berbau busuk
3. Teraphy
Penyuluhan
Pencabutan
 4. Dokumen terkait
Status pasien
Buku register pasien poli gigi

6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 INSTRUKSI KERJA PELAYANAN POLI
GIGI
No. 006/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 1

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Sebagai acuan untuk melakukan pelayanan poli gigi

2. Tujuan Agar pasien dapat terlayani dengan baik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Dokter gigi dan perawat gigi telah siap melakukan pelayanan di poli
gigi
2. Semua peralatan telah di siapkan
3. Kartu status di ambil lengkap dengan kartu berobat pasien
4. Pasien di panggil dari ruang tunggu pasien masuk ke ruangan poli gigi
5. Mencocokkan status pasien
6. Anamnese pasien sesuai dengan keluhan
7. Menentukan diagnosa penyakit
8. Menentukan rencana perawatan
6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PENULISAN STATUS PASIEN DI POLI
GIGI
No. 007/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 1

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Sebagai acuan untuk menangani penulisan status pasien di poli gigi
2. Tujuan Menyesuaikan status pasien dengan keluhan pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Pelaksana : dokter gigi
Penulisan anamnese
Pemeriksaan rongga mulut
Menentukan diagnosa
Melakukan penulisan teraphy
Penulisan rencana teraphy selanjutnya
2. Dokumen terkait
Penulisan data kunjungan pasien poli gigi (buku register)
6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi
Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PEMAKAIAN DENTAL UNIT
No. 008/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pemakaian dental unit
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Peralatan
Dental unit
Compressor
Hand plece
Bur
2. Instruksi
Stop kontak di hubungkan ke sumber daya listrik
Compressor akan berbunyi
Lampu sorot akan menyala
Kursi unit di atur posisi sesuai dengan kebutuhan tinggi rendahnya
kursi di atur dengan tanda panah naik turun dan dokter gigi bisa
bekerja dengan nyaman.
 6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi
Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PELAKSANAAN KESEHATAN UKS
No. 009/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Merupakan salah satu kegiatan rutin untuk memeriksa kesehatan anak sekolah
2. Tujuan Sebagai acuan kelancaran pelaksanaan kegiatan uks
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Menyiapkan alat-alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
2. Mengisi buku tamu
3. Melapor diri kepada kepala sekolahmengumpulkan siswa satu kelas
4. Mengabsen siswa dengan bantuan guru UKS
5. Melakukan penyuluhan
6. Siswa diperiksa satu persatu
7. Bila ada siswa yang sakit ringan, seperti : gatal-gatal atau alergi,
langsung di beri pengobatan
8. Merujuk siswa kepuskesmas apabila ditemukan hal-hal yang perlu
mendapat tindak lanjut
9. Pamit pulang kepada kepala sekolah dan guru UKS
 6. Diagramalir
7. Unit Terkait Puskesmas
Sekolah

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PELAKSANAAN STERILISASI ALAT
No. 010/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Pemusnahan semua mikroorganisme termasuk spora bakteri yang sangat

resisten
2. Tujuan Untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Peralatan yang sudah dipergunakan, dibilas air (sebaiknya dibawah air
mengalir) untuk menghilangkan kotoran yang melekat, kemudian
direndam didalam larutan desinfektan sekurang-kurangnya dua jam.
Khusus peralatan yang telah dipergunakan pada pasien berpenyakit
menular, harus direndam sekurang-kurangnya 24 jam.
2. Peralatan disabuni satuper satu, kemudian dibilas. Selanjutnya
disterilkan dengan cara merebus didalam sterilisator yang telah diisi air
secukupnya, dimasak sampai mendidih. Setelah air mendidih
sekurang=-kurangnya 15 menit baru diangkat.
3. Peralatan yang telah disterilkan, diangkat atau dipindahkan dengan
korentang steril ketempat penyiumpanan yang steril.
4. Setelah selesai, peralatan dibersihkan, di\bereskan dan dikembalikan
ketempat semula.
Perhatian :
Khusus peralatan logam yang tajam (misalnya pisau, gunting, jarum dll)
harus dibungkus dulu dengan kain kasa, kemudian barulah dimasukkan
 kedalam sterilisator, setelah air mendidih dan ditunggu antara tiga
sampai lima menit baru diangkat.
6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 PROSEDUR TUMPATAN GIGI PERMANEN
No. 011/SOP/Pusk-
Dokumen BA/GIGI/III/2017
No Revisi 0
SOP
Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 2

PUSKESMAS dr. Ruspal Simarmata

BATU ANAM NIP.196810141999031001

1. Pengertian Perawatan yang dilakukan pada gigi yang vital

2. Tujuan Untuk mempertahankan gigi yang sudah rusak
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Anam Nomor 113.1/Pusk-
BA/SK/III/2017 Tentang Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Batu
Anam
4. Referensi
5. Prosedur 1. Anamnese
Menanyakan identitas pasien
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan lokasi gigi yang sakit
Menanyakan kapan awal sakit dirasakan
Menanyakan apakah sakit terus menerus atau kadang-kadang
2. Pemeriksaan
Pemeriksaan gigi yang sakit
Perkusi dengan pinset
Mengukur kedalam kavitas dengan sonde
3. Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnese, keluhan utama
4. Rencana perawatan
Tumpatan sementar
Tumpatan tetap
 6. Diagramalir
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran atau Rekam Medis
2. Unit BP-Umum
3. Unit BP Gigi

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan