Formulir Pendaftaran Peserta

UNY- NATIONAL INNOVATION TECHNOLOGY (U-NITECH)

TAHUN 2016

DATA DIRI PESERTA

1. Ketua
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Alamat :
e. Fakultas/NIM :
f. Jurusan/Prodi :
g. No Telp./HP :
h. Alamat Email :

2. Anggota
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Fakultas/NIM :
e. Jurusan/Prodi :

a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Fakultas/NIM :
e. Jurusan/Prodi :
 DATA DOSEN PEMBIMBING

Nama Lengkap dan Gelar :

NIP :
Alamat Rumah :
No Telp./HP :
Alamat Email :

IDENTITAS UNIVERSITAS

Nama Universitas : Institut Teknologi Bandung

Alamat Universitas : Jalan Ganesha Nomor 10, Kota Bandung. 40132

Telepon / E-mail Universitas : (022) 2500935 /

Website Universitas : www.itb.ac.id

KETERANGAN KARYA

Subtema Pilihan : Agriculture, Other

Judul Karya :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data yang
saya sampaikan adalah benar adanya serta dapat dipertanggungjawabkan secara kelembagaan.
Ketua Tim

(.)