CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/2

TanggalTerbit Ditetapkan di Denpasar

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONA
24 Mei 2016
L
Pengertian Tindakanpencatatan di rekammedis yang
dilakukanolehparaprofesionalpemberiasuhan (PPA)
secarakontinusesuaikondisiperkembangankesehatanpasien
Tujuan 1. Catatanberfungsisebagaibuktiotentikatastindakanmedisdan non-
medisselamapasiendirawat di rumahsakit.
2. Catatanberfungsisebagaibuktipelayanan yang
berkesinambungandanberkolaborasiberdasarkankondisipasien.
Kebijakan KeputusanKepalaRumahSakitMAWAR No.
tentangkebijakanpelayananpasienRumkitMAWAR
Prosedur 1. Siapkanformulircatatanperkembanganpelayananterintegrasi.
2. Isi / lengkapiformulirdengantulisan yang dapatdibaca.
3. Formulircatatanperkembanganpelayananterintegrasimeliputi :
a. NomorRekamMedis.
b. NamaPasien.
c. Tgllahir
d. Tanggaldan jampembuatancatatanpelayananpasien.
e. Tulisprofesi yang melakukanpencatatanyaitu :
1) DokterPenanggungJawabPasien (DPJP).
2) Dokterlain yang terlibat.
3) Perawat.
4) Bidan.
5) Nutrisionis.
6) Fisioterapis.
7) Apoteker.
f. Tulishasilpemeriksaan, analisis, dantindaklanjut / implementasi.
g. Bubuhkantandatangandannamajelaspenanggungjawabasuhan.
4. Gunakanteknik SOAP (Subjek, Objek, Assesment, dan Planning) baik di
rawatinapmaupun di rawatjalan.
5. Instruksi yang ditetapkanoleh DPJP ditulis di kolomtersendiri, baik di
rawatinapmaupun di rawatjalan.
6. Catatankeperawatanterintegrasi di
rawatjalandanrawatinapmenggunakanteknik SOAP.
7. Catatankeperawatanterintegrasi di rawatinapmenggunakanteknik SOAP,
ditulissaatpasiendatang, setiapakhir shift malamkepagi,
dandalamkeadaankhususolehpenanggungjawabasuhan.
8. CatatanDPJP, catatandokter lain yang terlibat, catatankeperawatan,
catatannutrisionis, terintegrasipadasetiap
 CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 2/2

Prosedur pasienrawatinap. Semuanyadireviewdandiverifikasioleh DPJP setiap 24

jam, ditandaidenganpenandatangananstempel TelahDiverifikasi DPJP
9. Penulisancatatanperkembanganpasien yang dilakukanoleh DPJP, dokter
yang terkait,perawat, bidan, nutrisionis, fisioterapis,
menggunakantintaberwarnahitam.
10. Konsultasiantardivisimenggunakan form CPPT.
11. Masing-masingbagiandibedakandenganmenggunakanstempelprofesi.
12. Untukhasilpemeriksaankritisditulisdenganmenggunakantintaberwarnamer
ah.
Unit Terkait 1. Rawatinap
2. Rawatjalan
3. IGD
4. HCU
5. Ruangoperasi