Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota Banjarnegara

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Sulasno, AMK
Alamat : Kesenet Rt 05 Rw 01 Banjarmangu, Banjarnegara
Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara 16 Maret 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2003
Nama Perguruan Tinggi : Akper Al Kautsar Temanggung

NIRA PPNI :
No STR : 14 01 5 1 1 12-0263991
Tanggal kadaluarsa STR : 16 Maret 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

Salinan Ijazah terakhir di legalisir
Salinan KTP
Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
STR asli dan salinannya
Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
Surat Keterangan sehat
Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh
transfer ATM)
Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Banjarnegara, 01 Agustus 2017

Pemohon

Sulasno, AMK
NIRA .