KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 04-08-2017

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Seremonial (D.1)

Nama Kegiatan : Sosialisasi Asuransi Usaha Tani Padi

Tanggal Pelaksanaan : 04 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Gedung Pusako Anak Nagari

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 03-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kesehatan (D.2)

Penyuluhan cara sikat gigi yang benar di Panti Asuhan

Nama Kegiatan :
Aisyiyah Muhammadiyah Jorong Sei Jernih Kp. Pinang

Tanggal Pelaksanaan : 04 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Panti Asuhan Aisyiyah Muhammadiyah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 03-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kesehatan (D.3)

Penyuluhan 7 langkah mencuci tangan di Panti Asuhan

Nama Kegiatan :
Aisyiyah Muhammadiyah Jorong Sei Jernih Kp. Pinang

Tanggal Pelaksanaan : 04 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Panti Asuhan Aisyiyah Muhammadiyah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 04-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kesehatan (D.4)

Nama Kegiatan : Membantu pemeriksaan POSYANDU Jorong Sei Jernih

Kampung Pinang

Tanggal Pelaksanaan : 14 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Jorong Sei Jernih Kampung Pinang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 04-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan (D.5)

Nama Kegiatan : Wirid Remaja bersama jamaah Mesjid di Kampung

Pinang Jorong Sei Jernih

Tanggal Pelaksanaan : 09 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Mesjid di Kampung Pinang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 04-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Resti Syafitri

No. BP : 1310311143
No Reg KKN :-
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan (D.6)

Nama Kegiatan : Menghadiri undangan pernikahan

Tanggal Pelaksanaan : 06 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Kampung Lubuk Gadang Jorong Sei Jernih

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Talu, 04 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr., PK. Dewi Hayati, SP., M.Si Nasril Resti Syafitri

Ket : *) Pilih salah satu