FORMULIR REGISTRASI PESERTA UTUSAN FORKI

PRA KUALIFIKASI PORPROV TAHUN 2017

PASER
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Nama Tim Manajer : ZAINAL . A No. HP : 085246194740

Nama Pelatih : 1. SELAMAT. H No. HP :
2. YUNIARDI No. HP :
3. KASPUL ANWAR No. HP : 0823500656

NOMOR TGL/BLN/THN
NO NAMA PERGURUAN
TANDING LAHIR
PUTRA
1 Kata Perorangan GATHAN RIZKY. A 27 12 - 2001 INKAI
2 Kata Beregu 1. GATHAN RIZKY. A 27 12 - 2001 INKAI
2. HENDRA JAYA 25 03 - 2000 INKAI
3. M. RIDHO 16 TAHUN INKAI
3 Kumite 55 kg HERMANTO 29 TAHUN AMURA
4 Kumite 60 kg ANGGA 17 TAHUN INKAI
5 Kumite 67 kg M. RIFKY HAZMI 2 12 - 1990 INKAI
6 Kumite 75 kg AHMAD ZULFIKAR AMURA
7 Kumite 84 kg DODY WAHYUDI INKANAS

NOMOR TGL/BLN/THN
NO NAMA PERGURUAN
TANDING LAHIR
PUTRI
1 Kata Perorangan SUMIATI 22 12 - 1992 INKAI
2 Kata Beregu 1. RINDA. A AMURA
2. WINA ANDRIANA 4 3 - 2002 INKAI
3. FAHRUNISA INKAI
3 Kumite 50 kg SUMIATI 22 12 - 1992 INKAI

4 Kumite 55 kg HINGERITA AMURA

5 Kumite 68 kg
6 Kumite Beregu Putri Satu Tim

Dibuat dan diisi di : Tanah Grogot

Pada tanggal : 30 Agustus 2017

Direkomendasikan oleh, Tim Manejer,

..