BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : An. S
Jenis Kelamin : laki laki
Usia : 6 hari
Agama : Katolik
Alamat : Dususn kinai, RT 03 RW 02 Kel. Setanduk, Kec. Capkala, Kab.
Bengkayang
Tanggal Lahir : 17 Maret 2015 Pukul 22.09 WIB
Urutan Anak : Anak keempat dari empat bersaudara
Usia Ayah : 32 tahun
Usia Ibu : 30 tahun
Tanggal MRS : 18 Maret 2015 pukul 14.20
Tabel 2.1 Identitas orang tua pasien
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. M Ny. S
Umur 32 tahun 30 tahun
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Petani Ibu Rumah Tangga

2.2 Anamnesis Aloanamnesis (Dilakukan pada tanggal 23 Maret 2015)

2.2.1 Keluhan Utama
Bibir terbelah dan penis kecil
(Pasien merupakan rujukan dari Pusksmas Capkala dengan diagnosis
NCB/SMK/BBLR dengan Labiopalatoschisis+mikro penis+ ketuban hijau).

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir pada tanggal 17-3-2015 pukul 22.09 WIB dengan riwayat lahir di
puskesmas, ditolong oleh bidan, bayi menangis kuat, gerak aktif, BAK (+). Beberapa jam
setelah lahir pasien diberi minum dengan cara di tetes, pasien tidak tersedak. Pada waktu
dirawat di puskesmas Setelah 12 jam dirawat di rumah, dikarenakan terdapat celah pada
bibir dan langit-langit serta ukuran penis kecil, pasien di rujuk ke RSUD dr. Abdul Aziz.

2
 Keluhan kejang sebelumnya disangkal, demam disangkal, sesak disangkal.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada saudara pasien, saudara bapak maupun saudara ibu pasien yang
mengalami cacat fisik sejak lahir.

2.2.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pada saat hamil 3 bulan, karena salah informasi dari bidan kampung, ibu pasien
mengkonsumsi jamu buat orang habis melahirkan untuk mengobati sakit perut karena
masuk selama 3 hari sehingga terjadi perdarahan terus menerus dari kemaluan selama 3
hari. Riwayat demam lama disangkal, riwayat hipertensi disangkal.
Pasien rutin memeriksakan diri ke bidan, satu bulan 2 kali (>4x), imunisasi waktu
kehamilan lengkap. dan pada pemeriksaan terakhir dinyatakan dinyatakan bayi kecil oleh
bidan puskesmas. Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan USG saat hamil.
Penambahan berat badan saat hamil tidak diingat.
Bayi lahir cukup bulan, spontan, persalinan ditolong oleh bidan di puskesmas,
Bayi langsung menangis kuat, gerak aktif. Apgar skor 7/8. Berat badan saat lahir 2100 g
dan panjang badan 45 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 30 cm, air ketuban hijau.
Kesimpulan : Riwayat kehamilan terganggu dan riwayat persalinan baik

2.2.6 Riwayat Pemberian Makan

Dari lahir sampai sekarang hanya mengkonsumsi ASI
Kesimpulan : Riwayat pemberian makan baik

2.2.7 Riwayat Imunisasi

Pasien sudah disuntik imunisasi setelah lahir di paha kanan dan belum diberi
imunisasi lewat mulut.
Kesimpulan : Riwayat imunisasi baik

2.2.8 Riwayat Tumbuh Kembang

Reflek isap baik, menggenggam baik, terkejut jika dikagetkan.

3
2.2.9 Riwayat Sosioekonomi
Pasien berobat dengan BPJS Jamkesda. Ayah pasien sekolah hanya sampai kelas
2 Sekolah Dasar, dan sekarang hanya bekerja sebagai petani karet. Untuk menjenguk
anaknya di rumah sakit ayah pasien berangkat dari rumah menggunakan jasa ojek dan
angkutan umum. Ibu hanya seorang ibu rumah tangga biasa, dan kadang membantu
pekerjaan suaminya sebagai petani karet.
Kesimpulan : Riwayat sosioekonomi bawah.

2.2.10 Genogram

= Pasien

= Meninggal

Gambar 2.1. Genogram

4
2.3 Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 19 Maret 2015)
2.3.1Keadaan Umum : kurang aktif bergerak
2.3.2Kesadaran : Letargi
2.3.3Tanda Vital:
a. Tekanan darah :-
b. HR : 145 x/menit, reguler
c. Respirasi : 66 x/menit
d. Suhu : 36,8o C
Kesimpulan :Latergi, Takipneu

2.3.4 Antropometri :
a. Berat Badan lahir : 2100 g
b. Panjan Badan : 46 cm
c. Lingkar Kepala : 28 cm
d. Lingkar Dada : 30 cm
e. Ballard Score : tidak bisa dilakukan karena usia lebih dari 24 jam pada
waktu pemeriksaan.
Kesimpulan : BBLR, Mikrocephali

2.3.5 Status Generalis :

a. Kulit : ikterik (-), sianosis (-), petekie (-) anemis (-)
b. Kepala : Brachicephali, rambut(+).
c. Mata : refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya konsensual
(+), pupil simetris (3mm/3mm), konjungtiva anemis (-), edem palpebra (+/+).
d. Telinga : AD : sekret (-), meatus tidak eritem.
AS : sekret (-), meatus tidak eritem.
e. Hidung : rhinorea (-), terdapat celah dari bibir kiri mengenai
lubang hidung kiri sampai ke langit-langait mulut.
f. Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
g. Leher : tidak ada pembesaran KGB
h. Dada : simetris pada stasis dan dinamis, jejas (-)

5
i. Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di garis midclavikula sinistra SIC 5,
thrill (-)
Perkusi : batas kanan jantung di garis parasternal kanan SIC 5,
batas kiri jantung di garis 1 jari lateral garis midsternal sinistra SIC 5,
pinggang jantung di garis parasternal kiri SIC 3.
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 split tak konstan, reguler, gallop (-),
murmur (-)
j. Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris lapang paru kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-), krepitas (-/-)
k. Abdomen :
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit, bruit (-).
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
l. Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat (+), pitting edema, odema (-),
pucat (-), motorik (+/+).
m. Genitalia dan anus : ukuran penis: panjang 1,25 cm, diameter 1 cm. Anus :
lubang anus (+).
n. Tulang belakang: di area lumbal : terdapat dimple dan sinus derma di midline
vertebrae berjarak 2 cm dari lubang anus, dan duplicated atau split gluteal
cleft.
o. Reflek Primitf : Moro reflex (-), Palmar graps reflex (-), Plantar Graps reflex
(-), Rooting reflex (-), suckling reflex (-), Tonic neck reflex (-).
p. Refleks patologis :
Dextra: Babinski (+), Chaddock (-), Scuffer (-), Oppenheim (-), Hoffman
Trumer (-)
Sinistra: Babinski (+), Chaddock (-), Scuffer (-), Oppenheim (-), Hoffman
Trumer (-)

6
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2.1. Pemeriksaan darah rutin
Parameter Rujukan (Usia 1-3 hari) 18/03/15
WBC 9.4 - 34.0 x 103 gr/l 14,2 x 103 gr/l
RBC 4.20 - 6.20 x 106/l 5,79 x 106 gr/l
HGB 14.7 - 22.5 g/dl 20,6 g/dl
HCT 48.0 - 75.0 % 58,3 %
PLT 84 - 478 x 103/l 183 x 103/l
GDS 50 - 90 gr/dl 44 gr/dl

2.5 Diagnosis
NCK/BBLR/KMK/Spontan
Labiognitopalatoschicis, Mikropenis, Microsephali, Spina Bifida okulta
Sepsis Neonatorum
Hipoglikemi

2.6 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan CT-Scan Kepala Leher, dan Lumbosakral
Elektrolit
GDS

2.7 Tatalaksana
2.7.1 Non Medikamentosa
ASI 8 x 5-10 cc per OGT
Menjelaskan kepada keluarga kondisi pasien dengan bibir sumbing terutama
bagaimana cara pemberian ASI yang benar kepada pasien. Selain itu menguatkan
dari segi psikis kepada keluarga pasien. Selanjutnya rencana kedepan untuk
dilakukan operasi.
Konsul dokter spesialis bedah anak dan dokter spesialis bedah saraf

7
 2.7.2 Medokamentosa
O2 Nasal kanul 1 L/mnt
Cairan :
o IVFD D5% NS 8 tpm mikro
Terapi injeksi :
o Ampicilin iv 2x150 mg
o Gentamicin iv 1 x 15 mg
o Glukosa 10% 3,8 ml bolus perlahan
Terapi oral :
o PCT syrup 4 x 0,3 cc (30 mg).

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : Ad dubia Bonam
Quo ad Functionam : Ad dubia malam
Quo ad Sanactionam : Ad dubia malam

2.9 Follow Up
Tabel 2.2. Follw Up harian
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
18/03/2015 Sesak napas (+) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah, reflek isap (-) Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :150x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :64 x/menit Inj. Sibital 40 mg dalam 10 cc Nacl
Suhu: 38,7o C PCT drop 4 x 0,3
Berat Badan: 1900 g

8
19/03/2015 Sesak napas (+) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah, reflek isap (-) Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :120x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :72 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 37,8o C ASI/Susu Formula 8 x 2,5 5 cc
Berat Badan: 1900 g

20/03/2015 Sesak napas (+) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :122x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :55 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 37,7o C ASI/Susu Formula 8 x 5 10 cc
Berat Badan: 1900 g

21/03/2015 Sesak napas (+) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :124x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :60 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 37,7o C ASI/Susu Formula 8 x 5 10 cc
Berat Badan: 1900 g

9
22/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (-), Nadi :112x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :54 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 37,7o C ASI/Susu Formula 8 x 5 10 cc
Berat Badan: 1900 g

23/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :126x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :58 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 38,3o C ASI/Susu Formula 8 x 10 12,5 cc
Berat Badan: 1900 g

24/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Ampicilin 2 x 150 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Gentamicin 1 x 15 mg
demam (+), Nadi :120x/menit, Microcephal Inj. Ranitidin 2 x 3 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
RR :48 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 38,0o C ASI/Susu Formula 8 x 10 12,5 cc
Berat Badan: 2000 g

10
25/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Cefotaxime 2 x 200 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Ranitidin 2 x 2 mg
demam (+), Nadi :116x/menit, Microcephal Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis PCT drop 4 x 0,3 cc
RR :48 x/menit San B plex 1 x 0,3 cc
Suhu: 37,9o C ASI/Susu Formula 8 x 10 12,5 cc
Berat Badan: 2000 g

26/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Cefotaxime 2 x 200 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Ranitidin 2 x 2 mg
demam (-), Nadi :116x/menit, Microcephal Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis PCT drop 4 x 0,3 cc
RR :44 x/menit San B plex 1 x 0,3 cc
Suhu: 37,0o C ASI/Susu Formula 8 x 10 12,5 cc
Berat Badan: 2200 g

27/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Cefotaxime 2 x 200 mg
BAK (+), TTV oschicis Inj. Ranitidin 2 x 2 mg
demam (-), Nadi :120x/menit, Microcephal Inj. Metilprednison 3 x 1 mg
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis San B plex 1 x 0,3 cc
RR :58 x/menit PCT drop 4 x 0,3 cc
Suhu: 37,2o C ASI/Susu Formula 8 x 10 12,5 cc
Berat Badan: 2200 g

11
28/03/2015 Sesak napas (-) KU : Gerak kurang NCK/KMK/BB O2 Nasal Kanul 1 L/mnt
muntah (-), aktif, menangis LR/Spontan IVFD D10% 8 tpm
BAB (+) dan lemah Labiognitopalat Inj. Cefotaxime 2 x 200 mg
BAK (+), TTV oschicis Candistatin 3 x 0,3
demam (-), Nadi :113x/menit, Microcephal ASI/Susu Formula 8 x 10 15 cc
Kejang (-) isi kurang, reguler Mikropenis
RR :48 x/menit
Suhu: 37,2o C
Berat Badan: 2200 g

Pasien pulang atas pemintaan sendiri

12