PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALAM
Jl. Salam No.27 Bandung 40114 Telp 022 7234610
Email : upt.puskesmas.salam@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM
Nomor : 440/013 UPT Pkm Salam
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SALAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin efektivitas dan efisiensi

dalam mengelola program dan kegiatan UPT
Puskesmas SALAM maka perlu ditetapkan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Pusksmas
SALAM;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara RI
Tahun 1950, Nomor 24 Berita Negara RI tanggal 8
Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
undang undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah ( Lembaran Daerah RI Tahun 2008

Ep 1.1.1.1
 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 2 Tahun
2008 tentang Pelayanan kesehatan di Unit pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2008 Nomor 2 tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Cilacap nomor 12);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 13 Tahun
2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Daerah
Kabupaten Cilacap ( Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2010 Nomor 13);
8. Buku Instrumen Akreditasi Puskesmas tahun 2015
Dirjend Bina Upaya Kesehatan , Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS SALAM
Kesatu : Penanggung Jawab Upaya Puskesmas UPT Puskesmas
SALAM tercantum dalam lampiran Keputusan ini .

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ep 1.1.1.1
 Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 2 Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Salam

dr. Liawaty Tarigan

NIP. 19741001 200604 2 002

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALAM

Nomor : 440/001 UPT Pkm Salam
Tanggal : 2 Januari 2017
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS UPT
PUSKESMAS SALAM

PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS SALAM

NAMA
PENANGGUNG JAWAB PANGKAT/GO
NO PENAGGUNG NIP
UPAYA L
JAWAB UPAYA

1. Program UKM Mira Karmila, 1979110820050120 Penata

A.MG 09 Muda / III/a
2. Koordinator UKS, Lilis Candra 1964032419840120 Perawat Gigi
UKGS, PKPR, dan Dewi, S.ST 02 Muda / III/d
Kesehatan anak
3. Koordinator Kesehatan Euis Rahmiati 1959091619820320 Penata
Lingkungan, 03 Tingkat I /
Kesehatan Tradisional, III/d
Pembinaan
Pengawasan dan
Pengendalian Sarana
Pelayanan Kesehatan
Swasta

4. Program KIA-KB Munawaroh,

bersifat UKM dan UKP A.MKeb

Ep 1.1.1.1
 NAMA
PENANGGUNG JAWAB PANGKAT/GO
NO PENAGGUNG NIP
UPAYA L
JAWAB UPAYA

5. Program Gizi bersifat Mira Karmila, 1979110820050120 Penata

UKM dan UKP AMG 09 Muda / III/a

6. Program Pencegahan Singgih Arfan 1986021220110110 Pengatur /

dan Pengendalian Kurniawan, 03 II/d
Penyakit (Surveilans) A.MdKep

7. Program Perkesmas Magda Meriaty 1978013020090220 Penata

dan Imunisasi Hutabarat, 01 Muda / III/a
S.Kep

8. Program Promosi Panji Aldino

Kesehatan Barzanzi, S.KM

9. Program Kesehatan dr. Sanny

Jiwa dan Indra Sembada

10. Program UKGM Lilis Candra 1964032419840120 Perawat Gigi

Dewi, S.ST 02 Muda / III/d

11. Program Kesehatan Euis Rahmiati 1959091619820320 Penata

Tradisional 03 Tingkat I /
Komplementer III/d

12. Program Kesehatan Singgih Arfan 1986021220110110 Pengatur /

Olahraga Kurniawan, 03 II/d
A.MdKep

13. Program Kesehatan dr. Nita

Lansia Nurulita
Puspitasari

14. Program Kesehatan Novita 1974111520000320 Perawat

Kerja Humirosa, 10 Pertama /
S.Kep Ners III/b

JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS SALAM

1. Unit Pelayanan Pendaftaran.

Ep 1.1.1.1
 2. Poli Umum.
3. Poli Gigi.
4. Poli KIA dan KB.
5. Poli TB Paru
6. Kefarmasian
7. Prolanis
8. Unit Gawat Darurat (UGD).
9. Laboratorium.
10. Konsultasi Gizi.
11. Konsultasi Kesling
12. Konsultasi Promkes
13. Konsultasi Remaja
14. Pelayanan Rujukan

Ep 1.1.1.1