PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir No.157 Bandung Telp. 022-2004741

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

SPM-TU NIHIL

Sehubungan dengan Surat Pengesahan Pertanggungjawaban No.

934/0001/16.48/1.02.01.05/SAH/2017 Atas SPJ No. 934/0001/16.48/1.02.01.05/2017
tanggal 31 Agustus 2017 sesuai SPM-TU NIHIL No. 931/0003/1.02.01.05/TU-NIHIL/2017
tanggal 5 September 2017 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun 2017 yang telah
kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas:
1. Kelengkapan Dokumen, Surat Pertanggungjawaban, dan keabsahaan bukti-bukti
pengeluaran yang sah lengkap serta perhitungan atas pengeluaran per rincian objek
disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional.
2. PPN PPH atas beban pengeluaran per rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Bertanggunjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, September 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.RR. Theresia Widuri, MM

NIP. 19770208 200604 2 020