BAB I
PENDAHULUAN
pada vaskularisasi plasenta, (4) teori adaptasi kardiovaskular, (5) teori defisiensi
gizi, (6) teori inflamasi, dan (7) teori genetik5.
Preeklamsia merupakankan komplikasi kurang lebih 9 persen dari
kehamilan di seluruh dunia. Preeklamsia dan eklamsia merupakan kausa utama
morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Setiap tahun hampir 40000
wanita terutama di negara berkembang meninggal oleh karena preeklamsia atau
eklamsia. Preeklamsia atau eklamsia merupakan kausa utama kedua terjadinya
kematian maternal di Pakistan. kekurangan asupan kalsium didapatkan pada
sebagian besar kasus studi yang berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan.
Hipotesis yang menyatakan kalsium merupakan faktor predisposisi pertama kali
disebutkan pada tahun 1980. Pada suku Indian maya di amerika selatan yang
mendapatkan asupan kalsium tinggi dari jeruk nipis, memiliki insidensi
preeklamsia yang rendah. Wanita dengan asupan kalsium yang rendah memiliki
peningkatan rata-rata tekanan darah, yang menjadi predisposisi terjadinya
preeklamsia6.
Faktor Mineral dan gizi memainkan peran sebagai salah satu etiologi
preeklamsia7. Beberapa studi melakukan penelitian asupan kalsium pada
kehamilan normal dan kehamilan dengan komplikasi. Korelasi antara asupan
kalsium, kadar plasma kalsium, dan insidensi dari preeklamsia telah diteliti.
Manfaat potensial yang didapat pada suplemen kalsium selama kehamilan yang
menurunkan preeklamsia, telah banyak digali. Perubahan fungsi vaskuler
memainkan peran penting dalam kontrol resistensi vaskuler dan tekanan darah8.
Menurut epidemiologik dan studi klinik menunjukkan adanya hubungan yang
berkebalikan antara asupan kalsium dengan perkembangan preeklamsia dan
eklamsia. Banyak penelitian menghubungkan efek protektif dari pemberian
kalsium pada wanita hamil. Terdapat data-data substansial suplemen kalsium
selama kehamilan berhubungan dengan penurunan penyakit hipertensi dalam
kehamilan. Walaupun menunjukkan pengaruh yang berbeda-beda dari nilai dasar
asupan kalsium pada populasi dan faktor resiko yang sebelumnya ada. Penelitian
sebelumnya oleh Hofmyer dan kawan-kawan, suplemen kalsium selama
kehamilan memiliki efek yang signifikan untuk menurunkan resiko preeklamsia.
3
Efek yang menonjol ditunjukkan pada beberapa studi dimana partisipan yang
mendapatkan asupan kalsium rendah dibandingkan dengan yang mendapatkan
asupan kalsium yang adekuat9.
Suplemen kalsium memainkan peranan yang penting dalam pencegahan
hipertensi dalam kehamilan dengan menjaga kadar ion kalsium dalam rentang
(range) fisiologis. Pada beberapa studi menunjukkan bahwa menjaga rentang ini
adalah sangat penting dalam sintesis substansi vasoaktif seperti prostasiklindan
nitric oxide pada endotel dalam mempertahankan fungsi endotel normal dan
menurunkan tekanan darah. Efek penurunan tekanan darah oleh suplemen
kalsium nampak secara jelas oleh beberapa studi pada populasi dengan pada
hipertensi ringan sampai sedang. Repke dan villar mengamati 65% penurunan
serum hormon paratiroid. Penurunan serum hormon paratiroid oleh asupan
suplemen kalsium menghasilkan penurunan ion kalsium intraseluler menyebabkan
relasasi myocite tingkat arteriolar dan mengakibatkan penurunan tekanan darah10.
Peningkatan kalsium intraseluler menyebabkan vasokontriksi, dan peningkatan
peripheral resisten, akhirnya terjadi peningkatan tekanan darah11.
Hipotesis menyatakan asupan kalsium yang rendah menyebabkan
peningkatan tekanan darah tinggi dengan merangsang pelepasan hormone
paratiroid dan atau renin yang mengarah terjadinya peningkatan konsentrasi
kalsium intra seluler dalam vaskuler sel otot polos dan mengakibatkan
vasokonstriksi. Peranan suplemen kalsium dalam menurunkan gangguan
preeklamsia dan eklamsia adalah dengan menurunkan pelepasan kalsium
paratiroid dan konsentrasi kalsium intraseluler, akhirnya terjadi penurunan
kontraksi otot polos dan peningkatan vasodilatasi 9.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PREEKLAMSIA
2.1.1 Definisi
Preeklamsia merupakan suatu kelainan multisistem spesifik pada
kehamilan yang mempengaruhi baik ibu (melalui disfungsi pembuluh darah)
maupun janin (melalui hambatan pada pertumbuhan janin). Kelainan ini ditandai
dengan adanya vasospasme dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer
yang menyebabkan terjadinya penurunan perfusi organ1,2,3.
Preeklampsia adalah suatu sindrom spesifik pada kehamilan dengan gejala
klinis berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel1,2,3.
Preeklamsia hingga saat ini masih merupakan komplikasi serius dalam kehamilan
dan patofisiologinya masih belum diketahui dengan pasti2. Kelainan yang bersifat
progresif cepat ini ditandai dengan peningkatan tekanan darah, edema ekstrimitas
bawah dan timbulnya protein dalam urin. Preeklamsia memberikan dampak bagi
kesehatan baik ibu maupun janin yang dikandungnya. Bagi janin, preeklamsia
menyebabkan terjadinya hambatan pertumbuhan. Bagi ibu, komplikasi
preeklamsia meliputi kegagalan ginjal, HELLP syndorme (haemolysis, elevated
liver enzymes, and thrombocytopenia), kejang dan stroke atau bahkan kematian1,3.
4
5
kejadian preeklampsia sebesar 5,83% dari 7.552 persalinan dalam kurun waktu
tersebut. Dengan demikian, dari data tersebut dapat disimpulkan terdapat
kecenderungan peningkatan angka kejadian preeklampsia5.
2.1.4 Diagnosis
Hipertensi dalam kehamilan dalam adalah : preeklamsia, eklamsia,
gestational hipertensi, superimposed preeklamsia4. Preeklamsia muncul pada umur
kehamilan setelah 20 minggu disertai hipertensi dan proteinuria. Hipertensi dalam
kehamilan didefinisikan dengan tekanan sistolik 140 atau tekanan diastolic 90
mmhg, pada wanita tanpa tekanan darah normal sebelum kehamilan. Proteinuria
adalah ekskresi protein urin 300 mg/24 jam4
Kriteria penegakkan diagnosis dan klasifikasi preeklamsia yang digunakan
saat ini adalah menurut National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (2000)12,13, yaitu :
Preeklampsia :
Kriteria minimal
- Tekanan darah 140/90 mm Hg setelah umur kehamilan 20 minggu
6
2.1.5 Etiopatogenesis
Pelbagai penelitian pada preeklampsia telah dilakukan untuk mencari
faktor risiko, etiologi, maupun intervensi yang terbaik untuk preeklampsia, tetapi
konsensus yang telah ada untuk preeklampsia masih kurang. Sejumlah teori
mengenai mekanisme etiopatofisiologi preeklamsia telah banyak didiskusikan,
tetapi teori-teori etiologi dan patogenesis tersebut masih belum dapat dibuktikan
secara pasti1. Karena itulah preeklamsia masih digambarkan sebagai sebuah
disease of theories. Dari banyak teori yang telah dikemukakan, tidak ada satu
pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar. Teori-teori tersebut diantaranya
adalah (1) teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel, (2) teori
intoleransi imunologik antara ibu dan janin, (3) teori kelainan pada vaskularisasi
plasenta, (4) teori adaptasi kardiovaskular, (5) teori defisiensi gizi, (6) teori
inflamasi, dan (7) teori genetik4.
penurunan tekanan darah, penurunan resistensi, dan peningkatan aliran darah pada
daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi
jaringan meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik.
Proses ini dikenal dengan istilah remodeling arteri spiralis5.
Pada preeklampsia tidak terjadi invasi sel sel trofoblas pada lapisan otot
arteri spiralis. Lapisan otot menjadi kaku dan keras, sehingga lumen arteri spiralis
tidak mungkin menjadi distensi dan vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif
mengalami vasokonstriksi, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta yang tentunya akan berpengaruh juga
terhadap keadaan janin intra uterin5.
Normal
Preeklamsia
Gambar 2.1 Plasentasi pada kehamilan normal dan plasentasi abnormal pada
preeklamsia2
8
rusak yang juga akan menghasilkan tromboksan A2, (3) perubahan khas pada
kapilar glomerulus berupa glomerular endotheliosis, (4) peningkatan
permeabilitas kapiler, (5) peningkatan faktor koagulasi. Keseluruhan dari
gangguan disfungsi endotel ini secara bersama-sama dianggap bertanggung jawab
menyebabkan timbulnya gejala klinis preeklampsia1,5.
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel diatas telah
didukung oleh banyak peneliti yang menganggap preeklamsia sebagai salah satu
penyakit dengan ketidak seimbangan antioksidan / oksidan. Bukti-bukti telah
bertambah terus selama lebih dari 20 tahun terakhir. Banyak peneliti yang
menemukan bahwa preeklampsia merupakan keadaan dengan disfungsi endotel
menyeluruh, termasuk perubahan respon vaskular yang kehilangan resistensinya
terhadap agen-agen vasokonstriktor seperti norepinephrine dan angiotensin II,
berkurangnya produksi prostasiklin endothelial, dan peningkatan produksi
fibronektin selular. Semua gambaran preeklamsia diatas dimiliki juga oleh
sejumlah kelainan medis (atherosclerosis, diabetes, sepsis, dan cedera iskemik-
reperfusi) yang bersama-sama diperkirakan penyebab utamanya adalah adanya
stres oksidatif1,16.
2.2 KALSIUM
2.2.1 Metabolisme kalsium
Kalsium memegang peranan penting dalam berbagai proses fungsi
fisiologis didalam tubuh yaitu proses pembekuan darah , bersama dengan natrium
dan kalium mempertahankan potensial membran, tranduksi sinyal antara reseptor
hormon, Eksitabilitas neuromuskuler, integritas membran sel, reaksi-reaksi
enzymatik, proses neurotranmisi, membentuk struktur tulang dan sebagai
cadangan kalsium tubuh.17
Kadar kalsium dalam plasma ditentukan oleh absorbsi kalsium pada
saluran cerna, resorbsi kalsium pada tulang dan pengeluaran kalsium melalui
tinja, urin, dan keringat. Pengaturan keseimbangan kalsium dipengaruhi oleh
hormon paratiroid, kalsitonin dan vitamin D18.
11
tidak mengalami perubahan rerata kadar kalsium total darah pada wanita. Hasil
akan menurun sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan yaitu: trimesrter I:
9,60,26 mg/dL, trimester II: 9,12 0,28mg/dL, dan pada trimester III: 8,920,32
mg/dL20,21.
Ekskresi kalsium dalam urin pada akhir usia kehamilan meningkatkan 2
kali lipat dibandingkan tidak hamil. Hiperkalsiuria dalam kehamilan disebabkan
oleh karena meningkatnya absorbsi kalsium oleh saluran pencernaan dan
peningkatan laju filtrasi glomerulus. Dalam keadaan hamil secara fisiologis terjadi
penurunan kadar kalsium total dalam serum, walaupun demikian kadar kalsium
yang terionisasi tidak mengalami perubahan, guna memenuhi kebutuhan kalsium
selama kehamilan maka tubuh memgadakan penyesuaian dengan meningkatkan
absorbsi kalsium di usus. Peningkatan absorbsi kalsium sebabkan oleh karena
terjadi peningkatan 1,25 dihidroxi vitamin D(1,25 D3) sampai 2 kali lipat
dibandingkan wanita tidak hamil dengan meningkatnya (1,25 D3) menyebabkan
absorsbsi kalsium oleh usus meningkat sampai 0,8-1,5 gr perhari19.
The Food and Nutrition Board of the National Academy of Science
merekomendasikan asupan Ca2+ adalah 1300 mg/hari untuk remaja 9 sampai
dengan 18 tahun dan 1000 mg/ hari untuk dewasa yang berumur 19-51 tahun22.
Makanan yang direkomendasikan mengandung kalsium adalah produk susu
rendah lemak (susu, keju, yogurt) dan sayuran hijau seperti (brokoli, bayam).
Suplemen kalsium tersedia dalam bentuk tablet hisap, atau bentuk tablet minum.
Kira-kira perempuan umur 14-18 tahun setiap hari mendapatkan asupan kalsium
adekuat sebesar 58.1% oleh ras kaukasian 48.2% oleh ras hispanik dan 44,9%
23
oleh ras afrikan-amerika . Regimen kalsium setiap hari yang disepakati secara
bersama-sama adalah dimulai pada usia remaja muda. Status nutrisi dan asupan
kalsium sangat penting selama kehamilan yang akan berefek pada kelahiran dan
kondisi post partum pada ibu dan bayi. Tubuh ibu hamil mampu menyediakan 50
sampai dengan 300 mg perhari Ca2+ untuk perkembangan tulang fetus. Perbedaan
total asupan kalsium pada wanita hamil antara ras kaukasian (1556 mg/ hari) dan
ras afrika-amerika adalah 1421 mg/hari24. Suplemen kalsium pada kehamilan
mempengaruhi sistem kontrol kardiovaskular menghasilkan penurunan tekanan
14
darah pada bayi. Secara kontras pada beberapa studi ditemukan asupan suplemen
kalsium sebanyak 2 gram setiap hari tidak berpengaruh menurunkan insiden atau
beratnya hipertensi dalam kehamilan6.
Vitamin D (cholecalciferol) faktor utama dalam absorbsi kalsium dan
metabolismenya. Cholecalsiferol dibentuk oleh kulit selama terpapar oleh sinar
matahari (radiasi ultraviolet), dan juga diabsorsi dari makanan. Absorbsi
cholecalsiferol dirubah didalam hati menjadi 25(OH) cholecalsiferol atau
25(OH)D, dan kemudian di hidroksilasi oleh 1 hydoxilase dalam ginjal menjadi
1,25 dihydroxycholecalciferol atau 1,25(OH)2D3, bentuk paling aktif dari group
vitamin D. 1,25(OH)2D3 dilepaskan dalam aliran darah dan didistribusikan ke
target organ
1,25 (OH)2D3 dipicu oleh respon genomik melakukan difusi dalam
sitoplasma dan terikat kuat pada reseptor vitamin D, yang memicu transkripsi dan
translation melipuiti bermacam-macam protein formasi tulang.25 1,25 (OH)2D3
juga meliputi respon nongenomik meningkatkan Ca2+ intraselluler. Memicu
2+
transport Ca dari intestinum dan tubulus renal. Konsentrasi yang kecil akan
memicu kalsifikasi tulang, konsentrasi yang menambah resorpsi tulang. Reseptor
Vitamin D juga terdapat pada plasenta. Kadar 1,25 (OH)2D3 meningkat selama
kehamilan melalui peningkatan aktifitas 1 hydoxylase dan produksi plasenta26.
Penelitian dengan hubungan yang berkebalikan antara asupan vitamin D dan
tekanan darah sistolik. Dalam satu studi meliputi 148 wanita, wanita yang
menerima 1200 mg Ca sehari tunggal atau plus 800 IU vitamin D. Dibandingkan
dengan dengan Ca tunggal. Vitamin D dengan Ca menghasilkan peningkatan
dalam serum sebesar 72% 25(OH)D, 17% menurun dalam serum PTH, 9,3%
menurunkan tekanan sistolik.permintaan vitamin D meningkat selama kehamilan,
dan hubungan antara kekurangan vitamin D dan peningkatan tekanan darah,
berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan perlu percobaan yang lebih teliti
lagi. Beberapa studi menunjukkan bahwa sirkulasi kadar 1,25-(OH)2D3 pada
maternal dan tali pusat rendah pada PE dibandingkan normotensi 8.
15
PTH, Vit D, Aldosterone
Digoxin like substances, Other factors
Na/Ca exchange
Ca/Mg Atpase Na+ Efflux of Ca++
Ca ++ Reduced Intracellular [Ca i]
Asupan kalsium yang rendah penyebab tekanan darah tinggi yang dipicu
oleh pelepasan hormon paratiroid atau renin yang menyebabkan peningkatan
kalsium intraseluler pada vascular smooth muscle dan memicu vasokontriksi.
Aksi dari suplemen kalsium menurunkan pelepasan paratiroid dan intraseluler
kalsium dan menyebabkan penurunan kontraktilitas smooth muscle. Dengan
mekanisme yang sama suplemen kalsium juga menurunkan kontraksi smooth
muscle uterus dan mencegah kelahiran preterm serta persalinan30.
Beberapa studi menunjukkan kadar plasma Ca2+ menurun sedikit pada
kehamilan normal dan menurun tajam pada preeklamsia31. Walaupun pada satu
studi serum Ca2+ menurun dan fraksi renal eksresi Ca2+ meningkat selama
kehamilan normal dibandingkan kontrol yang tidak hamil. Pada preeklamsia,
2+
serum Ca tidak berbeda dibandingkan kelompok kehamilan normal, tetapi
Fraksi renal ekskresi Ca2+ rendah. PTH nampak rendah selama kehamilan normal
dibandingkan setelah kelahiran tapi tidak menyimpang (berbeda) dengan dari
kelompok tidak hamil pada preeklamsia, PTH tidak menyimpang/berbeda di
bandingkan dibandingkan kehamilan normal. Juga, kalsitonin memiliki kadar
yang sama pada umur kehamilan trimester ketiga pada kedua group.Termasuk
keduanya kehamilan normal dan preeklamsia menyertai dianggap berubah dalam
metabolism Ca2+. PTH dan kalsitonin tidak banyak berubah dari kadar non-
pregnant, dan meningkat dan menurun dalam ekskresi renal Ca2+ pada kehamilan
normal dan preeklamsia. Studi lain menyebutkan tidak ada perbedaan pada
kalsitonin pada umur kehamilan trimester ketiga pada preeklamsia dan kehamilan
normal8,10.
20
Tabel 2.1
Kadar Ca2+ Plasma dan sel vaskuler pada wanita sehat, hamil normal, dan
preeklamsia8.
Tabel 2.2 Kadar Ca2+ sel plasma dan vaskular pada tikus tidak hamil, hamil dan
hipertensi dalam kehamilan32.
BAB III
RINGKASAN
26
27
DAFTAR PUSTAKA
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom
KD. Hipertensive disorders in pregnancy. Williams obstetrics, 21st edition.
McGraw-Hill, New York, 2001:567-618.
10. Villar J, Abdel A, Meriadi M, Mathai M, Ali MM. World health organization
randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake
pregnant women. AmJ Obstet Gynecol, 2006: 194:639-49
28
29
12. Angsar, M.D. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan, edisi kedua, Lab /
UPF Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran UNAIR / RSUD Dr.
Soetomo Surabaya. 2003.
14. Roberts JM, Hubel CA. The Two Stage Model of Preeclampsia: Variations
on the Theme. Placenta 30, Supplement A, Trophoblast Research, 2009: 23:
S32S37
16. Chelbi ST, Vaiman D. Genetic and epigenetic factors contribute to the onset
of preeclampsia. Molecular and Cellular Endocrinology, 2008: 282: 120129.
17. Agus P, John MF, Metabolisme kalsium. Buku ajar ilmu penyakit ; jilid III
edisi V; Balai penerbit FKUI 2009: 378: 2385-401
18. Bambang S, Struktur dan metabolisme tulang. Buku ajar ilmu penyakit ; jilid
III edisi V; Balai penerbit FKUI 2009:322:2074-77
21. Power ML, Heaney RP, Kalkwarf HJ. The role of calcium in health and
disease. Am J Obstet Gynecol, 1999:181:1500-9
22. Bronner, Hawkins AS, Holt ML, et al. Models for nutrion education to
increase consumption of calcium and dairy products among african
American, 2004:136(4):1103-6
28. Gonen E, Sahin L, AtesY. Effect of pregnancy and lactation on bone mineral
density and their relation to serum calcium, phosphorus, calcitonin and
parathyroid hormone levels in rats. J Endocrinol Invest, 2005:28(4):322-6
31. Sukonppong, Phopong. Serum calcium and serum magnesium in normal and
preeclampsia pregnancy. Arch. Gynecol Obst, 2005:214(1):12-16
33. Nillus B, Drogmans G. Ion channels and their functional role in vascular
endothelium. Physiol Rev, 2001:81(4):1415-59
36. Kumar A, Devi SG, BatraS, Singh C, Shukla DK. Calcium supplementation
for the prevention of preeclamsia. Int J Gynecol Obstet, 2009:104(1):32-36