PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BADAU
JL. Bukit Perak, Kec. Badau Kode pos.78767
Surel : pkmbadau@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 400/ /Dikes/Pusk-Bdu/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Kesehatan di Puskesmas Badau menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Pada Pemeriksaan Fisik yang dilakukan saat ini dilakukan :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :

Sehingga kami bahwa yang ini bersangkutan pada saat ini dalam keadaan :

= SEHAT=
Adapun Surat Keterangan ini digunakan untuk
Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badau,
Pemeriksa

_______________________
NIP.